В 2017 году в системе Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) был представлен алгоритм Treatment Response (LR-TR) для классификации ответа ГЦК на локорегиональную терапию (например, абляционную, транскатетерную, лучевую).
LR-TR не применяется у пациентов, проходящих системную терапию.
С осторожностью можно применять у послеоперационных пациентов при оценке рецидива по краю резекции или у пациентов, проходящих комбинированную локорегиональную и системную терапию.
Категории LR-TR
- LR-TR Nonevaluable — не подлежит оценке из-за плохого качества изображения или неадекватной методики (например, невозможности получения требуемых фаз).
- Вероятно/определенно нежизнеспособная опухоль – категория LR-TR Nonviable.
- В сомнительных случаях – категория LR-TR Equivocal.
- Вероятно/определенно жизнеспособная опухоль – категория LR-TR Viable.
LR-TR Нежизнеспособное
Контрастирование отсутствует ИЛИ присутствует ожидаемый паттерн контрастирования, характерный для проводимой терапии. Последний может зависеть от типа примененного локорегионального лечения и временного интервала после лечения.
LR-TR двусмысленное
Эта категория применяется к наблюдениям, которые нельзя с уверенностью отнести к категории жизнеспособных или нежизнеспособных из-за перекрывающихся характеристик усиления при отсутствии технических или связанных с пациентом ограничений.
LR-TR Жизнеспособное
Категория должна быть присвоена наблюдениям с узловатыми, массоподобными или толстыми нерегулярными областями гиперусиления в артериальную фазу, вымыванием контраста или усилением, подобным опухоли до лечения. Эти особенности с высокой степенью уверенности указывают на наличие жизнеспособной опухолевой ткани. Это справедливо для всех локорегиональных методов лечения, за исключением лучевой терапии.
Измерение размеров жизнеспособной опухоли
Размер сомнительно/вероятно/определенно жизнеспособной опухоли – это наибольший размер участка однородного контрастного усиления в наблюдении без пересечения неконтрастируемых областей.
Применение правила тай-брейка(при необходимости)
Если вы сомневаетесь между двумя категориями, выберите ту, которая отражает меньшую степень уверенности — согласно приведенной ниже схеме.
Варианты лечения ГЦК
Варианты лечения ГЦК включают хирургию (трансплантацию или резекцию печени), локорегиональную терапию и системную терапию.
Последующая визуализация после лечения может различаться в зависимости от протокола учреждения, но обычно выполняется через: 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев и 12 месяцев, и примерно каждые 3-6 месяцев после этого.
Локоабляционная терапия
Включает химическую абляцию (чрескожная абляция этанолом [PEA]) и энергетическую абляцию. Последняя подразделяется на термическую абляцию (радиочастотная абляция [RFA], микроволновая абляция [MWA], криоабляция) и нетермическую абляцию (необратимая электропорация [IRE], лазерная абляция, ультразвуковая абляция).
Чрескожная абляция этанолом — при этой методике одна или несколько игл вводятся чрескожно в опухоль под контролем визуализации. Абсолютный этанол вводится в опухоль в объеме от 1 до 10 мл в зависимости от размера опухоли. Этанол цитотоксичен и при попадании в микроциркуляторное русло опухоли вызывает коагуляционный некроз посредством агрегации тромбоцитов, тромбоза мелких сосудов и ишемии.
Радиочастотная и микроволновая абляция являются более недавно разработанными методами лечения. В отличие от цитотоксического эффекта химической абляции, при термической абляции для повреждения и уничтожения клеток используется тепло. Основным механизмом гибели клеток является коагуляционный некроз. Однако, когда доставленной энергии недостаточно, например, по направлению к периферии зоны абляции, наблюдается переход от некроза к апоптозу. Энергия депонируется в ткани с помощью чрескожно проведенных иглоподобных «аппликаторов».
РЧА показана для лечения опухолей размером до 3 см. Для достижения надлежащей подачи энергии и абляции опухоли 1-3 аппликатора продвигаются через опухоль и по крайней мере на 5 мм за ее самый глубокий край. Переменный ток в радиочастотном спектре (от 300 до 500 кГц) подается в замкнутую цепь между двумя электродами: аппликатором в опухоли и заземляющей прокладкой, расположенной на коже вдали от места абляции (например, на бедрах). Резистивный эффект вокруг неизолированного кончика аппликатора нагревает ткань в центробежном направлении. Могут быть достигнуты температуры до 105 °C, что приводит к кипению, испарению, некрозу и обугливанию ткани.
Микроволновая абляция — аналогично РЧА один или несколько игольчатых аппликаторов вводятся чрескожно в опухоль под контролем визуализации. Заземляющие прокладки не нужны, что упрощает настройку и устраняет риск ожогов от заземляющих прокладок. Эффект достигается путем создания быстро колеблющегося магнитного поля вокруг аппликатора на частоте от 900 МГц до 2450 МГц, что в 3000–5000 раз выше, чем при РЧА. Электромагнитное поле, создаваемое МВА, не вызывает кипения и обугливания тканей, а выделяемая энергия слишком интенсивна, чтобы рассеиваться текущей кровью. По этим причинам МВА достигает более высоких внутриопухолевых температур быстрее, более равномерно и в большем объеме, чем РЧА; занимает меньше времени (менее 10 минут на опухоль); и может использоваться для лечения более крупных опухолей, а также опухолей, прилегающих к крупным сосудам.
Абляционная терапия может повредить кровеносные сосуды и желчные протоки, что может привести к гематомам и биломам в зоне абляции или непосредственно рядом с ней. В 25% случаев могут возникать небольшие артериопортальные шунты — подавляющее большинство из них заживают спонтанно в течение 1–4 месяцев наблюдения. Паренхима вдоль края абляции и в окружающей печени может стать гиперемированной — гиперемия обычно проходит примерно через 6 месяцев. Осложнения после локоаблативной терапии встречаются редко (2–3%): кровотечение, инфекция, абсцесс, повреждение внутренних органов, утечка желчи, печеночная недостаточность, тромбоз сосудов (чаще при МВА по сравнению с РЧА из-за более высокой используемой мощности). Когда тромбированы и воротная вена, и печеночная артерия, может возникнуть сегментарный или долевой инфаркт. Риск распространения опухоли (0,5–3%) можно снизить во время РЧА и МВА путем прижигания траектории иглы во время извлечения зонда и избегания прямого прокола субкапсулярных опухолей. Редким осложнением после РЧА являются серьезные ожоги кожи в месте заземляющей площадки (0,2%).
Ожидаемый ответ на лечение
Изменения после химической абляции, РЧА и МВА похожи, но не идентичны и зависят от временного интервала после терапии.
При первом наблюдении после лечения, обычно через 1–3 месяца, зона абляции должна охватывать весь объем опухоли, а также окружающую печеночную паренхиму вдоль края опухоли. Ожидаемый диаметр зоны абляции при РЧА и МВА обычно на 5–10 мм больше, чем исходная опухоль. При абляции этанолом объем зоны абляции сложнее предсказать — может быть того же размера или больше, чем исходная опухоль. Плотность и интенсивность сигнала зоны абляции изменчивы. Можно увидеть гетерогенную гиперплотность/гиперинтенсивность на неусиленной КТ или Т1-взвешенной МРТ, что отражает коагуляционный некроз. Зона абляции обычно гипоинтенсивна на Т2, за исключением участков, разжиженных некрозом или содержащих скопления жидкости (биломы, гематомы). При РЧА и МВА из-за прижигания тракта часто наблюдается траектория иглы в печеночной паренхиме по направлению к опухоли. Зона абляции может содержать включения газа в течение месяца после лечения. У большинства бессимптомных пациентов они отражают воздух, введенный иглами во время процедуры, или пузырьки азота, образованные отрицательным давлением от сокращения некротической опухоли, а не инфекцию.
Равномерное тонкое периферическое усиление вдоль края абляции и гладкий ободок паренхиматозного усиления вокруг зоны абляции могут присутствовать в первые 6 месяцев из-за реактивной гиперемии. К 6 месяцам зона абляции начинает инволюционировать, хотя остаточная зона абляции может сохраняться неопределенно долго, и краевое усиление начинает разрешаться. Клиновидные области временного нарушения перфузии можно увидеть рядом с зоной абляции из-за артериопортальных шунтов после лечения, особенно в первые 4 месяца. Эти варианты перфузии можно отличить от остаточной жизнеспособной опухоли по их географической форме, отсутствию масс-эффекта, вымывания контраста или капсулы.
В любой момент после лечения наличие узлового гиперусиления в АФ, вымывания или усиления, аналогичного таковому до лечения, свидетельствует о рецидиве или остаточной жизнеспособной опухоли.
(a) до лечения
(b) через 1–3 месяца после лечения — могут быть видны следующие признаки: внутриопухолевые пузырьки газа (до 1 месяца после лечения), тонкое линейное периферическое усиление вдоль края зоны абляции, гладкое периферическое или клиновидное паренхиматозное усиление вокруг зоны абляции, гиперплотность/гиперинтенсивность зоны абляции на неусиленной КТ или на Т1-взвешенной МРТ (отражающая коагуляционный некроз), может быть видна гиподенсная паренхима печени вдоль траектории иглы
(c) ≥ 6 месяцев после лечения — зона абляции со временем инволюцирует, тонкое линейное периферическое усиление вдоль зоны абляции уменьшается, паренхиматозное усиление разрешается
В любой момент после лечения наличие узлового гиперусиления в АФ, вымывания или усиления, аналогичного таковому до лечения, указывает на рецидив или остаточную жизнеспособную опухоль.
Интенсивность сигнала на T1 и T2 после лечения может быть переменной из-за присутствия продуктов крови. Коагуляционный некроз после МВА, РЧА или абляции этанолом может вызывать гиперинтенсивность на T1. Субтракция на МРТ может помочь выявить области усиления опухоли на фоне гиперинтенсивного сигнала на T1.
Транскатетерная терапия
Кровоснабжение прогрессирующей ГЦК в основном артериальное. Транскатетерная доставка эмболического материала предназначена для избирательного блокирования артериального притока к опухоли и вызова ишемии и некроза. Хотя артериальное снабжение сегмента печени нарушается после эмболизации, открытая портальная сеть компенсирует перфузию гепатоцитов, тем самым уменьшая повреждение здоровой печени. Трансартериальная эмболизация в условиях портального тромбоза или инвазии относительно противопоказана, хотя ее можно проводить, если другие методы лечения недоступны.
Применяются четыре основных типа трансартериального лечения:
- Трансартериальная (мягкая) эмболизация (TAE) основана исключительно на окклюзии артериального кровоснабжения опухоли желатиновой губкой и микрочастицами. Этиодированное масло не используется.
- Трансартериальная химиоэмболизация (TACE) чаще всего достигается с помощью смеси доксорубицина и этиодированного масла. Масло действует как эмульгатор, что повышает эффективность эмболизации, и является рентгеноконтрастным, что позволяет проводить визуализацию на КТ.
- При ТАХЭ с лекарственным покрытием (DEB-TACE) используются гидрогелевые шарики, загруженные химиотерапевтическим агентом, таким как доксорубицин, что позволяет использовать более высокую дозу и пролонгировать доставку агента в опухоль.
- Трансартериальная радиоэмболизация (TARE) проводится с использованием микроэмболических нерастворимых стеклянных или смоляных микросфер, загруженных иттрием-90 ( 90Y ). TARE имеет незначительный эмболический эффект, основное терапевтическое действие осуществляется посредством облучения.
Независимо от типа транскатетерной терапии, ангиография аорты, верхней брыжеечной артерии и чревного ствола выполняется для оценки печеночной сосудистой сети (включая анатомические варианты) и выявления потенциальных внепеченочных сосудов, питающих опухоль, артериопортального шунтирования и притока крови к другим органам.
Постэмболизационный синдром является наиболее распространенным побочным эффектом (>40% пациентов), который наблюдается в течение 7–10 дней после лечения и включает тошноту, утомляемость, лихорадку и боли в животе. Серьезные осложнения (5,6%) обычно возникают из-за ишемии целевых или нецелевых органов (панкреатит, легочная эмболия и ишемический холецистит) и включают острую печеночную недостаточность, образование абсцесса, сепсис и желудочно-кишечное кровотечение.
Синдром лизиса опухоли — редкое осложнение, вызванное быстрым разрушением неопластических клеток. Чаще всего он возникает после лечения крупных ГЦК у пациентов с почечной недостаточностью и другими метаболическими нарушениями (например, повышением уровня мочевой кислоты или фосфора).
Ожидаемый ответ на лечение
После TACE гиперплотность на неусиленной КТ отражает отложение этиодированного масляного агента внутри и вокруг опухоли. Внутриопухолевое распределение этиодированного масла является маркером КТ-визуализации распределения эмболического материала внутри поражения. Несмотря на это преимущество, внутриопухолевое отложение масляного агента ограничивает оценку жизнеспособности опухоли на КТ, поскольку рентгеноконтрастный йодированный материал скрывает усиливающуюся жизнеспособную опухоль. МРТ помогает оценить жизнеспособность опухоли, поскольку этиодированное масло не особенно гиперинтенсивно на Т1-изображениях, и поэтому не маскирует усиление. Плотность и степень удержания этиодированного масла уменьшаются со временем. Рентгеноконтрастный эмболический материал обычно не используется для TAE или DEB-TACE, и усиление жизнеспособной опухоли не скрывает себя на КТ или МРТ после этих видов терапии.
TACE, TAE и DEB-TACE имеют схожие проявления после лечения, за исключением возможного скрытия усиления на КТ, как описано выше. После лечения может присутствовать региональное гиперусиление вокруг опухоли, отражающее временное нарушение перфузии из-за воспаления. Тонкое равномерное линейное усиление грануляционной ткани по краю обработанной зоны может сохраняться в течение месяцев или лет. Размер некротической зоны должен уменьшаться с течением времени.
При TACE в очаге может происходить отложение микроскопических липидов, которые содержатся в эмболизирующем материале, что в свою очередь, приводит к снижению сигнала на Т1 в противофазе.
Как и при локоабляционном лечении, наличие пузырьков газа в обработанном очаге является частой находкой при первом наблюдении, о чем сообщалось у 13% пациентов при наблюдении в течение 4–6 недель, и является маркером некроза опухоли. Внутриопухолевый газ редко ассоциируется с абсцессом. Однако пациенты с анамнезом билиоэнтерального анастомоза или сфинктеротомии подвержены более высокому риску инфекции, особенно если не проводилась профилактическая антибиотикотерапия. Большое количество газа или уровни газа/жидкости в полости, большей, чем обработанная опухоль, вызывают беспокойство с точки зрения суперинфекции.
В любой момент после лечения наличие узлового гиперусиления в АФ, вымывания или усиления, аналогичного таковому до лечения, указывает на рецидив или остаточную жизнеспособную опухоль.
Примечание: клиновидная гиперплотность на иллюстрациях (b) и (c) отражает нецелевое паренхиматозное отложение этиодированного масла, а не усиление.
(a) до лечения
(b) Через 1–3 месяца после лечения: гиперплотность на неусиленной КТ отражает отложение этиодированного масляного агента в опухоли и на ее периферии и отражает распределение эмболического материала. Этиодированное масло ограничивает оценку жизнеспособности на КТ. МРТ помогает в оценке, поскольку масляный агент не маскирует усиление. Могут быть видны следующие признаки: тонкий равномерный ободок усиления вокруг обработанной зоны, региональное усиление паренхимы и пузырьки газа в поражении (до 4–6 недель после лечения)
(c) ≥ 6 месяцев после лечения: плотность и степень удержания этиодированного масла уменьшаются со временем, размер некротической зоны уменьшается со временем, региональное усиление паренхимы разрешается, ободок усиления вокруг обработанной зоны может сохраняться в течение месяцев или лет
В любой момент после лечения наличие узлового гиперусиления в АФ, вымывания или усиления, аналогичного тому, что было до лечения, указывает на рецидив или остаточную жизнеспособную опухоль.
(a) до лечения
(b) Через 1–3 месяца после лечения: TAE и DEB-TACE демонстрируют схожую эволюцию после лечения. Не видны на снимках, в отличие от TACE, поскольку не используется гиперплотное этиодированное масло, жизнеспособность опухоли легче оценить на КТ. Могут быть видны те же особенности, что и при TACE: тонкий равномерный ободок усиления вокруг обработанной зоны, региональное паренхиматозное усиление и пузырьки газа в поражении (до 4–6 недель после лечения)
(c) ≥ 6 месяцев после лечения: размер некротической зоны со временем уменьшается, региональное паренхиматозное усиление разрешается, ободок усиления вокруг обработанной зоны может сохраняться в течение месяцев или лет
В любой момент после лечения наличие узлового гиперусиления в АФ, вымывания или усиления, аналогичного тому, что было до лечения, указывает на рецидив или остаточную жизнеспособную опухоль.
На МРТ этиодированное масло едва заметно или не видно, поглощение масла опухолью не влияет на категоризацию ответа на лечение.
Лучевая терапия
ГЦК является радиочувствительной, что объясняет основную причину использования лучевой терапии. Стереотаксическая радиотерапия (SBRT) доставляет излучение в опухоль извне, тогда как трансартериальная радиоэмболизация (TARE) доставляет облучение изнутри; однако, базовый механизм гибели клеток тот же — необратимое повреждение сосудистого эндотелия опухоли, вызывающее прогрессирующий некроз опухоли и уменьшение размера опухоли, которое может продолжаться даже после окончания лечения.
Стереотаксическая радиотерапия (SBRT) обеспечивает сфокусированное высококонформное распределение дозы облучения под контролем визуализации и управлением движением с быстрыми градиентами спада дозы. Эта техника позволяет щадить большие участки печени, достигая при этом абляционного потенциала внутри опухоли.
Хотя большая часть печени не затрагивается, некоторое облучение неопухолевой печени неизбежно. Радиационно-индуцированное заболевание печени (RILD), наиболее значительное осложнение лучевой терапии печени, представляет собой веноокклюзионное заболевание, которое возникает как острый (дни или недели) или поздний ответ (месяцы или годы) после лечения больших объемов печени. Проявления включают нарушение регуляции функции печени, желтуху и значительно повышенные сывороточные трансаминазы. Другие осложнения SBRT включают язву, перфорацию и стеноз соседних полых органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника), повреждение желчных протоков и редко повреждение спинного мозга.
Трансартериальная радиоэмболизация
Избирательная доставка микросфер, загруженных иттрием-90 ( 90 Y), в сосудистое русло опухоли позволяет обеспечить локальную эмиссию β-частиц. Эти частицы имеют короткую глубину проникновения в ткани 2,4 мм. Несмотря на гетерогенное распределение микроэмболического материала из-за измененной архитектуры печени и гемодинамики, высокая доза облучения преимущественно распределяется в опухолях по сравнению с нормальной паренхимой печени.
Осложнения TARE возникают не из-за микроэмболического эффекта, а из-за облучения нецелевых тканей, включая печень. Частота возникновения пневмонита, холецистита и других желудочно-кишечных осложнений, связанных с TARE, составляет от 1 до 5%. После радиоэмболизации была описана форма RILD, называемая REILD (радиоэмболизационная болезнь печени), характеризующаяся желтухой и асцитом через 4–8 недель после лечения. Эта форма веноокклюзионной болезни была зарегистрирована у 8–15% пациентов с циррозом после TARE.
Ожидаемый ответ на лечение
Изменения после SBRT и TARE схожи между собой, но существенно отличаются от результатов локоабляционной и транскатетерной терапии с использованием нерадиоактивного эмболизирующего материала (TACE, TAE, DEB-TACE).
Ожидаемые изменения в опухоли
Ранний период после облучения (<3 месяцев):
- обычно сохраняется гиперусиление в АФ и вымывание
- размер и/или усиление могут временно увеличиваться (псевдопрогрессия)
Поздний период после облучения (>6 месяцев):
- постепенное уменьшение размера опухоли
- постепенное уменьшение гиперусиления в АФ
- может прослеживаться капсула или гало в отсроченной фазе
- полная деваскуляризация или некроз редки
Любой послерадиационный период
- гипоинтенсивность в гепатобилиарную фазу из-за повреждения гепатоцитов и/или фиброза
Ожидаемые изменения в окружающей паренхиме печени
Ранний период после облучения (< 3 месяцев):
- реактивная гиперемия: гиперусиление в АФ
- отек: низкая плотность на КТ до контрастирования, низкий сигнал на T1 и высокий сигнал на T2
- микрососудистая веноокклюзия: замедленное усиление печени
- микрокровоизлияния: очаги высокого сигнала на T1 или восприимчивости (низкий сигнал) на T1 GRE изображениях
Поздний период после облучения (> 6 месяцев):
- реактивная гиперемия разрешается
- развивается фиброз: низкая плотность на КТ до контрастирования и низкий сигнал на T1, прогрессирующее или замедленное усиление печени
- развитие микрокровоизлияний
- структурные изменения: региональная атрофия, архитектурные искажения, включая стриктуру желчных протоков и капсулярную ретракцию
После SBRT размер опухоли и усиление могут временно увеличиться в течение первых недель после лечения. Это явление, называемое псевдопрогрессией, не было описано при TARE.
После SBRT и TARE гиперусиление в АФ и вымывание в поражении обычно сохраняются в течение первых 6 месяцев, но должны уменьшаться с течением времени. Сравнение с предыдущими серийными изображениями имеет важное значение. Географическое и часто гетерогенное паренхиматозное усиление в сосудистой зоне обработанной опухоли может представлять собой воспалительную гиперемию, венозный застой и/или радиационный фиброз в зависимости от времени визуализации после лечения и может быть трудно дифференцированным от инфильтративной опухоли.
Через 6 месяцев обработанная зона уменьшается по мере прогрессирования фиброза, вызванного радиацией, а гиперусиление АФ и вымывание обычно разрешаются. Позднее венозное усиление в облученной неопухолевой паренхиме может все еще наблюдаться через 6 месяцев из-за фиброза паренхимы, наряду с капсулярной ретракцией и билиарной дилатацией. Вымывание контраста может помочь дифференцировать изменения, вызванные радиацией, от прогрессирования опухоли.
Увеличение усиления или вымывания контраста после первоначального благоприятного ответа предполагает рецидив.
(a) до лечения
(b) Через 1–3 месяца после лечения: внутриочаговое узловое гиперусиление в АФ и вымывание могут сохраняться, но должны постепенно исчезать по мере прогрессирования радиационного некроза. Географическая область усиления, окружающая обработанную зону, может представлять собой воспалительную гиперемию, венозный застой и радиационный фиброз и может быть ошибочно истолкована как инфильтративное заболевание. При SBRT может наблюдаться псевдопрогрессия — размер опухоли и усиление могут временно увеличиваться в течение первых недель после лечения.
(c) ≥ 6 месяцев после лечения: обработанная зона уменьшается по мере прогрессирования фиброза и связана с капсулярной ретракцией. Усиление и вымывание в поражении могут сохраняться, но обычно проходят через 6 месяцев. Позднее венозное усиление в облученной неопухолевой паренхиме может все еще наблюдаться. Вымывание может помочь дифференцировать изменения, вызванные облучением, от прогрессирования опухоли. Увеличение усиления или вымывания после первоначального благоприятного ответа предполагает рецидив.
Источники
Voizard, Nicolas, и др. «Assessment of Hepatocellular Carcinoma Treatment Response with LI-RADS: A Pictorial Review». Insights into Imaging, т. 10, вып. 1, декабрь 2019 г., с. 121. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1186/s13244-019-0801-z.
American College of Radiology — The LI-RADS® v2018 Manual
