LI-RADS

Liver Imaging Reporting And Data System (LI-RADS) – комплексная система для стандартизации терминологии, методики проведения и описания результатов медицинской визуализации печени.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Алгоритм применяется у пациентов с высоким риском развития ГЦК, имеющих:

• цирроз печени ИЛИ;
• хронический вирусный гепатит В (даже при отсутствии цирроза) ИЛИ;
• ГЦК в настоящее время или в анамнезе, включая кандидатов на трансплантацию печени и реципиентов;

Алгоритм не применяется у пациентов:

• без вышеперечисленных признаков;
• младше 18 лет;
• с циррозом вследствие врожденного фиброза печени;
• с циррозом вследствие сосудистых заболеваний (синдром Бадда-Киари , наследственная геморрагическая телеангиэктазия, сердечная недостаточность, хронический тромбоз воротной вены, диффузная узловая регенеративная гиперплазия печени);

LI-RADS НЕ применяется в следующих случаях:

• подтвержденное злокачественное новообразование ИЛИ;
• подтвержденное доброкачественное новообразование, не происходящее из гепатоцитов, например, гемангиома;

На момент исследования не всегда известно, соответствует ли пациент критериям высокого риска. Условное применение может иметь место, когда наблюдение встречается у пациента с предполагаемым, но не доказанным статусом высокого риска. В отчет может быть включено следующее условное утверждение: «В клинических условиях цирроза или хронического гепатита B это наблюдение соответствует критериям LR-5 (определенно ГЦК)»

Категории

ПРИМЕНЕНИЕ АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ КТ/МРТ LI-RADS

Шаг 1. Оценка основных критериев

Если вы не уверены в наличии какого-либо основного критерия — охарактеризуйте его как отсутствующий.

Шаг 2. Оценка дополнительных характеристик (при необходимости)

Дополнительные характеристики применяются по усмотрению рентгенолога для повышения точности определения патологических изменений, повышения уверенности в составленном заключении, более точного определения категории.

• ≥ 1 дополнительного признака в пользу злокачественности: повышение категории на уровень выше, до LR-4;
• ≥ 1 дополнительного признака в пользу доброкачественности: понижение категории на уровень ниже;
• ≥ 1 дополнительного признака в пользу злокачественности и ≥ 1 дополнительного признака в пользу доброкачественности: категория не меняется;

Дополнительные характеристики не могут быть использованы для повышения категории до LR-5.

Шаг 3. Применение правила тай-брейка(при необходимости)

Если вы сомневаетесь между двумя категориями, выберите ту, которая отражает меньшую степень уверенности — согласно приведенной ниже схеме.

Шаг 4. Финальная проверка

После шагов 1, 2, 3 убедитесь, насколько обоснована выбранная категория и соответствует ли она действительности.

• Если ДА: переходите к следующему наблюдению (если таковое имеется).

• Если НЕТ: перепроверьте исследование.

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ВАРИАНТЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ И ВРЕМЕННЫЕ ИНТЕРВАЛЫ

КАТЕГОРИИ LI-RADS

Определенно доброкачественное (100% уверенность в том, что наблюдение не является злокачественным):

• киста
• гемангиома
• изменение перфузии (артериопортальный шунт)
• фокальный стеатоз печени
• гипертрофическая псевдоопухоль
• сливающийся фиброз печени или локальный фиброзный рубец

Спонтанное исчезновение изменений при контрольном исследовании в отсутствии лечения также расценивается как LR-1.

Патологическая корреляция:

• 0% LR-1 являются ГЦК
• 0% LR-1 являются злокачественными

Вероятно, доброкачественное (высокая вероятность, но не 100% уверенность, что наблюдение не является злокачественным):

• киста
• гемангиома
• изменение перфузии (артериопортальный шунт)
• фокальный стеатоз печени
• гипертрофическая псевдоопухоль
• сливающийся фиброз печени или локальный фиброзный рубец

Узелки без признаков злокачественности

Солидный узел < 20 мм, отличающийся по внешнему виду от фоновых узлов И не имеющий основных признаков ГЦК, признаков LR-M и вспомогательных признаков злокачественности.
− гиперинтенсивный на Т1
− гипоинтенсивный на Т2
− сидеротический
− гиперинтенсивный в гепатобилиарную фазу
− любая комбинация вышеперечисленных характеристик
При размере ≥ 20 мм присваивается категория LR-3 или выше в зависимости дополнительных характеристик.

Наблюдения с признаками, указывающими на ФНГ или гепатоцеллюлярную аденому, обычно следует относить к категории LR-3. С осторожностью их можно относить к категории LR-2 и не следует относить их к категории LR-1. Это диагнозы исключения у пациентов с высоким риском ГЦК.

Узловой участок гиперконтрастирования в артериальную фазу < 10 мм, невидимый на других фазах и последовательностях

• большинство из них являются доброкачественными сосудистыми псевдопоражениями, вызванными артериопортальными шунтами
• < 5 мм следует относить к категории LR-2
• ≥ 5 мм и < 10 мм следует отнести к категории LR-3 (категория может быть понижена до LR-2, если имеются вспомогательные признаки, указывающие на доброкачественность ​​ИЛИ повышена до LR-4, если имеется определенное увеличение размера в сравнении с предыдущим исследованием)

Патологическая корреляция:

• ~ 13% (8-22%) LR-2 являются ГЦК
• ~ 14% (9-21%) LR-2 являются злокачественными

0–6% наблюдений LR-2 прогрессируют до LR-5 или, реже, до LR-M в течение 12 месяцев.

Промежуточная вероятность злокачественного образования

Наблюдения с непериферическим гиперусилением в артериальную фазу:

• < 20 мм без дополнительных основных признаков

Наблюдения с гипо- или изоусилением в артериальную фазу:

• < 20 мм с ≤ 1 дополнительным основным признаком ИЛИ
• ≥ 20 мм без дополнительных основных признаков

Патологическая корреляция:

• ~ 38% (31-45%) LR-3 являются ГЦК
• ~ 40% (31-50%) LR-3 являются злокачественными

3-11% наблюдений LR-3 прогрессируют до LR-5 или, редко, до LR-M в течение 12 месяцев.

Возможно, ГЦК (высокая вероятность, но не 100% уверенность, в том, что наблюдение — ГЦК)

Наблюдения с непериферическим гиперусилением в артериальную фазу:

• < 10 мм с ≥ 1 дополнительным основным признаком ИЛИ

• 10-19 мм с «капсулой» в качестве единственного дополнительного основного признака ИЛИ
• ≥ 20 мм без дополнительных основных признаков

Наблюдения с гипо- или изоусилением в артериальную фазу:

• < 20 мм с ≥ 2 дополнительными основными признаками ИЛИ
• ≥ 20 мм с ≥ 1 дополнительным основным признаком

Патологическая корреляция:

• ~ 74% (67-80%) LR-4 являются ГЦК
• ~ 80% (75-85%) LR-4 являются злокачественными

~36-47% наблюдений LR-4 прогрессируют до LR-5 или, редко, до LR-M в течение 12 месяцев.

Определенно ГЦК (100% уверенность, что наблюдение — ГЦК)

Наблюдение с непериферическим гиперусилением в артериальную фазу И:

• 10-19 мм с непериферическим «вымыванием» ИЛИ
• 10-19 мм с пороговым ростом ИЛИ
• ≥ 20 мм с ≥ 1 дополнительным основным признаком

Патологическая корреляция:

• ~ 94% (92-96%) LR-5 являются ГЦК
• ~ 97% (95-99%) LR-5 являются злокачественными

Возможно, или определенно злокачественное образование, но не обязательно ГЦК

Таргетоидная масса с любыми из следующих признаков на различных фазах или последовательностях:

• таргетоидное динамическое усиление, любое из
  следующих:
  • периферическое гиперусиление в артериальную фазу
  • периферическое вымывания
  • отсроченное центральное усиление
• таргетоидное ограничение диффузии
• таргетоидный внешний вид в транзиторную или гепатобилиарную фазу

ИЛИ

Нетаргетоидная масса с одним или несколькими из следующих признаков:

• инфильтративный вид
• выраженное ограничение диффузии
• некроз или тяжелая ишемия
• другие признаки, указывающие на не-ГЦК злокачественность (укажите в отчете)

LR-M не исключает ГЦК. Дифференциальный диагноз для LR-M включает ГЦК с атипичными признаками, внутрипеченочную ХЦК, комбинированную ХЦК-ГЦК и другие злокачественные поражения (метастазы, недифференцированная карцинома или саркома, лимфома), редко, доброкачественные образования. Согласно текущим данным, около 1/3 наблюдений LR-M — это ГЦК, около 2/3 — злокачественные новообразования, не относящиеся к ГЦК, и около 5% — доброкачественные.

Патологическая корреляция:

• ~ 36% (25-48%) LR-M являются ГЦК
• ~ 93% (87-97%) LR-M являются злокачественными

Опухолевый тромб в вене — наличие отчетливо усиливающихся мягких тканей в просвете вены, независимо от визуализации паренхиматозной массы.

Предполагаемые, но не окончательные признаки опухоли в вене:

• окклюзия вены с плохо выраженными стенками
• окклюзия вены с ограниченной диффузией
• окклюзия вены, прилегающей к злокачественной паренхиматозной массе
• неоднородное усиление вены, не обусловленное артефактом

Если указывается категория LR-TIV, в протоколе следует предположить наиболее вероятную этиологию. Например:

• «LR-TIV смежная с паренхиматозной массой LR-5, определенно ГЦК»
• «LR-TIV, смежная с LR-M паренхиматозной массой, вероятно, не-ГЦК злокачественное поражение»

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

• непериферическое гиперусиление в артериальную фазу
• непериферическое вымывание контраста в венозную отсроченную фазу
• накапливающая контраст «капсула»
• размер
• пороговый рост

Непериферическое гиперусиление в артериальную фазу

Непериферическое УАФ присутствует, если выполняются ВСЕ следующие условия:

• наблюдение в целом или его часть усиливается больше, чем печень в артериальной фазе
• усиливающаяся часть ярче, чем печень в артериальной фазе
• усиление не ограничивается периферическим ободком

Не все ГЦК показывают УАФ. Отсутствие обнаруживаемого УАФ может отражать:

• неправильное время артериальной фазы (например, отсутствие УАФ на изображениях ранней артериальной фазы не исключает наличия УАФ)
• неполная неоартериализация (обычно наблюдается при ранних, очень хорошо дифференцированных ГЦК)
• переход от аэробного к анаэробному гликолизу из-за недостаточной перфузии (обычно наблюдается при плохо дифференцированных ГЦК с инфильтративным видом)

Примеры ГЦК без истинного УАФ включают:

• ранние ГЦК
• очень стеатотические ГЦК
• низкодифференцированные ГЦК с инфильтративным видом
• некоторые экспансивные, прогрессирующие (явно злокачественные) ГЦК

Непериферическое вымывание контраста в венозную отсроченную фазу

Визуально оцениваемое снижение интенсивности контрастирования в наблюдении (в целом или в его части) относительно паренхимы печени от более ранней к более поздней фазе:

• в портальную или отсроченную фазу, если введено внеклеточное контрастное вещество или гадобенат
• в портальную фазу, если введен гадоксетат

Критерий применим к любому исследованию с контрастным усилением, даже если отсутствует артериальная фаза.

Непериферическое вымывание может быть диффузным и однородным, диффузным и неоднородным, рассеянным (пятнистым), по типу  «узел в узле» или мозаичным.

Область(-и) вымывания должна усиливаться на более ранних фазах, но не обязательно должна показывать УАФ.

Если не уверены:

• «вымывание» против отсутствия «вымывания» — не характеризуйте как «вымывание»
• периферическое «вымывание» против непериферического «вымывания» — характеризуйте как периферическое «вымывание»

При введении гадоксетата (Примовист) гипоинтенсивность в переходную или гепатоспецифическую фазу не квалифицируется как «вымывание». Гипоинтенсивность в переходную фазу не является специфичной для ГЦК и может быть вызвана низкой экспрессией OATP и/или высоким фоновым усилением печени, а не «вымыванием».

Накапливающая контраст «капсула»

«Капсула», обнаруженная при визуализации, может отражать:

• истинную гистологическую опухолевую капсулу — это фиброзный слой вокруг узла ГЦК, выработанный паренхиматозными мезенхимальными клетками в ответ на механические и химические стимулы, вызванные расширяющейся опухолью
• псевдокапсула — состоит из комбинации окружающих синусоидов, фиброзной ткани и сжатой паренхимы печени

Псевдокапсулу и истинную капсулу невозможно различить при визуализации.

Поскольку образование капсулы связано с экспансивным ростом опухоли, она является характерным визуальным признаком прогрессирующей ГЦК. Образование капсулы редко встречается в очагах-предшественниках ГЦК, которые, как правило, имеют замещающий, а не экспансивный рост. Образование капсулы редко встречается в ХЦК, которые, как правило, имеют локально инвазивный, а не экспансивный рост.

Имеет два подтипа:

• накапливающая контраст «капсула»: одна из основных характеристик ГЦК
• не накапливающая контраст «капсула»: вспомогательный признак в пользу ГЦК

Накапливающая контраст «капсула» присутствует, если выполняются ОБА условия:

• имеется гладкая, однородная, четкая граница вокруг большей части или всего наблюдения, однозначно более толстая или более заметная, чем фиброзная ткань вокруг фоновых узелков

И

• ободок постепенно усиливается от портальной фазы к отсроченной или переходной

«Капсула» может усиливаться или не усиливаться в артериальной фазе.

Усиление «капсулы» сложнее увидеть на МРТ c гадоксетатом, чем с внеклеточным агентом. Причина в том, что усиление «капсулы» может быть замаскировано относительно высоким усилением фоновой печени в портальную и переходную фазу после инъекции гадоксетата.

Гиперинтенсивный ободок в гепатоспецифическую фазу может быть ошибочно принят за усиливающуюся «капсулу». Он может быть виден вокруг как доброкачественных (например, ФНГ, аденома), так и злокачественных (например, ГЦК, метастазы) образований печени в гепатобилиарной фазе после введения гадобената или гадоксетата, и указывает на наличие функционирующих гепатоцитов вокруг поражения, тем самым исключая возможность истинной опухолевой капсулы, которая состоит из фиброзной ткани, а не гепатоцитов.

Размер

Измерение размера следует выполнять на последовательности или в фазе, когда наблюдение наиболее заметно, предпочтительно в аксиальной плоскости.

Следует избегать измерений на DWI из-за искажения изображения и в артериальной фазе, поскольку видимый размер в АФ является переменным и зависит от точного времени получения изображения.

Если присутствует «капсула», ее следует включить в измерение.

Пороговый рост

Недвусмысленное увеличение размера наблюдения (т. е. не относящееся к неточности или ошибке измерения, различиям в технике или интервальному кровоизлиянию).

Применимо только к массам; не применяется к немассовым поражениям, таким как очаговое отложение жира или к псевдопоражениям, таким как доброкачественные изменения перфузии.

Пороговый рост: ≥ 50% увеличение размера за ≤ 6 месяцев

Измерения проводятся на той же фазе, последовательности и плоскости при серийных обследованиях, если это возможно.

Критерий применяется только при наличии предыдущего КТ или МРТ-обследования достаточного качества и соответствующей техники для оценки того, произошел ли рост.

Если масса соответствует критерию порогового роста в любой момент, признак характеризуется как присутствующий на всех последующих исследованиях (т. е. «позитивность» порогового роста переносится на будущие исследования).

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

Используются опционально по усмотрению рентгенолога для корректировки категории, повышения диагностической достоверности или обнаружения наблюдений, которые трудно визуализировать на других последовательностях.

• их не следует использовать для корректировки категории наблюдений LR-M или LR-TIV
• вспомогательные признаки можно использовать для повышения или понижения только на одну категорию, даже если присутствуют несколько совпадающих признаков
• вспомогательные признаки нельзя использовать для повышения LR-4 до LR-5
• если присутствуют признаки в пользу как злокачественности, так и доброкачественности, категорию следует оставить неизменной

Вспомогательные признаки, благоприятствующие злокачественности в целом

• видимость на УЗИ как дискретный узел
• подпороговый рост
• корона усиления (corona enhancement) – усиление вокруг наблюдения в поздней артериальной фазе или ранней портальной фазе, приписываемое венозному оттоку из опухоли
• fat sparing in solid mass — относительно меньшее содержание жира в солидной массе по сравнению со стеатозной печенью ИЛИ во внутреннем узле по сравнению со стеатозным внешним узлом
• iron sparing in solid mass – относительно меньшее содержание железа в солидной массе по сравнению с перегруженной железом печенью ИЛИ во внутреннем узле по сравнению с сидеротическим внешним узлом
• ограничение диффузии
• легкая-умеренная гиперинтенсивность на T2 — интенсивность на T2 слегка или умеренно выше, чем у печени и похожа или меньше, чем у неперегруженной железом селезенки
• гипоинтенсивность в переходную фазу
• гипоинтенсивность в гепатобилиарную фазу

Подпороговый рост — очевидное увеличение размера, меньше порогового роста

• < 50% за ≤ 6 месяцев
• любой несомненный рост за > 6 месяцев
• новая масса любого размера за любой временной интервал

Корона усиления (corona enhancement) – усиление вокруг наблюдения в поздней артериальной фазе или ранней портальной фазе, приписываемое венозному оттоку из опухоли.

Fat sparing in solid mass — относительно меньшее содержание жира в солидной массе по сравнению со стеатозной печенью ИЛИ во внутреннем узле по сравнению со стеатозным внешним узлом.

Iron sparing in solid mass – относительно меньшее содержание железа в солидной массе по сравнению с перегруженной железом печенью ИЛИ во внутреннем узле по сравнению с сидеротическим внешним узлом.

Гипоинтенсивность в транзиторную и гепатобилиарную фазу

• не является эквивалентом «вымывания»

• не специфична для ГЦК и может наблюдаться в:
  • гемангиомах
  • злокачественных новообразованиях, не относящихся к ГЦК
  • некоторых диспластических узелках
  • сидеротических узелках
  • узловом или сливном фиброзе
  • некоторых случаях очагового отложения жира
  • некоторых изменениях перфузии

Вспомогательные признаки, благоприятствующие ГЦК

• не накапливающая контраст капсула
• архитектура узел в узле
• мозаичная архитектура
• жир в структуре (больше, чем в окружающей паренхиме печени)
• продукты крови в структуре

Вспомогательные признаки, благоприятствующие злокачественности в целом или ГЦК в частности, могут использоваться для обновления LR-1, LR-2 или LR-3 на одну категорию до LR-2, LR-3 или LR-4 соответственно. Их нельзя использовать для обновления LR-4 до LR-5.

Не накапливающая контраст капсула

Присутствует, если:

• имеется гладкая, однородная, четкая граница вокруг большей части или всего наблюдения, однозначно более толстая или более заметная, чем фиброзная ткань вокруг фоновых узелков на одной или нескольких из фаз или последовательностей И
• ободок не усиливается

Подобно усиливающейся «капсуле», не накапливающая контраст «капсула» предполагает гепатоцеллюлярное происхождение. Если наблюдение LR-M имеет любой тип «капсулы» — переоцените. Если повторная оценка подтверждает наличие признаков LR-M, а также «капсулы», классифицируйте как LR-M и сообщите, что наблюдение «может представлять собой ГЦК с атипичными признаками или комбинированную ГЦК-ХЦК».

Архитектура узел в узле

Мозаичная архитектура

Жир в структуре (больше, чем в окружающей паренхиме печени)

Вспомогательные признаки, благоприятствующие доброкачественности

• стабильность размера ≥ 2лет (при отсутствии лечения)
• спонтанное уменьшение размера
• усиление, параллельное пулу крови
• неискаженные сосуды (сосуды, пересекающие наблюдение без смещения, деформации или иных изменений)
• избыток железа в массе относительно фоновой печени
• выраженная гиперинтенсивность на Т2 (заметно выше, чем у печени, сопоставима с сигналом от желчных протоков и других заполненных жидкостью структур)
• изоинтенсивность в гепатобилиарную фазу

Вспомогательные признаки, благоприятствующие доброкачественности, могут быть использованы для понижения LR-2, LR-3, LR-4 или LR-5 на одну категорию до LR-1, LR-2, LR-3 или LR-4 соответственно.

Источники

American College of Radiology — The LI-RADS® v2018 Manual