VI-RADS

Система VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting and Data System) отражает степень риска инвазии рака мочевого пузыря в мышечный слой.

• Сроки проведения МРТ
• Подготовка к исследованию
• Технические характеристики и протокол сканирования
• Строение стенки мочевого пузыря
• Оценка и отчетность
  • Схематическая карта мочевого пузыря
  • Морфология (размер, характер роста, ножка)
  • Оценка VI-RADS
    • Категории на основе Т2
    • Категории на основе DCE
    • Категории на основе DWI
    • Итоговая оценка
    • Примеры

Сроки проведения МРТ

ТУРМП и внутрипузырное введение химиопрепаратов могут вызвать отек и воспаление стенки мочевого пузыря и перивезикальной клетчатки, которые трудно отличить от РМП (что приводит к переоценке местной стадии).

мпМРТ мочевого пузыря лучше всего проводить до или хотя бы через 2 недели после ТУРМП, биопсии мочевого пузыря или других воздействий на мочевой пузырь в лечебных целях.

Воздух в мочевом пузыре (после проведения цистоскопии, постановки катетера) может привести к искажению DWI из-за артефактов восприимчивости. Если состояние пациента позволяет, после цистоскопии или удаления катетера Фолея следует выдержать 2-3-дневную паузу перед мпМРТ.

Подготовка к исследованию

Артефакты от перистальтики кишечника можно свести к минимуму с помощью внутримышечного введения спазмолитических средств.

Для оптимальной визуализации стенки мочевого пузыря и точного Т-стадирования необходимо адекватное заполнение МП. Для достижения необходимого заполнения рекомендуется опорожнить мочевой пузырь за 1–2 часа до исследования или выпить 500–1000 мл воды за 30 минут до обследования.

При недостаточно наполненном мочевом пузыре сканирование следует повторить через 30–60 мин после того, как пациент выпил больше жидкости. В случае переполнения мочевого пузыря пациенту следует частично опорожнить мочевой пузырь перед повторным сканированием.

Технические характеристики и протокол сканирования

• напряженность магнитного поля 1,5 или 3,0 Тл; многоканальная поверхностная катушка с фазированной решеткой;

• последовательности T2, DWI и DCE являются ключевыми компонентами для оценки рака мочевого пузыря;

• в зону сканирования должны попадать весь мочевой пузырь, проксимальная часть уретры, тазовые лимфатические узлы и простата, у женщин — матка, яичники, маточные трубы и влагалище;
• T1-ВИ полезны для выявления кровотечения и сгустков в мочевом пузыре, а также метастазов в костях;
• T2-ВИ без подавления жира (2D, FSE или TSE) с толщиной среза 3–4 мм должны быть выполнены по крайней мере в двух плоскостях; в качестве дополнения к 2D можно использовать 3D-последовательности;
• DWI: рекомендуется использовать последовательность EPI спин-эхо в сочетании со спектральным жироподавлением в аксиальной и сагиттальной/корональной плоскостях и высоком значением b (800–1000 с/мм ²); ориентация срезов должна совпадать или быть похожей на ту, которая используется для T2;
• DCE: 3D-последовательности (например, VIBE, LAVA, THRIVE) предпочтительнее, скорость введения КВ 1,5–2,0 мл/с; первую контрастную серию получают через 30с после введения КВ, далее – 4-6 повторений с интервалом в 30 с, чтобы отобразить раннее усиление внутреннего слоя с последующим усилением опухоли; поздняя фаза бесполезна для определения Т-стадии, поскольку контрастность между внутренним и внешним слоями и опухолью уменьшается;

Строение стенки мочевого пузыря

Гистологическое строение стенки мочевого пузыря

Слизистая оболочка включает поверхностный уротелий и подлежащую субэпителиальную соединительную ткань (или собственную пластинку). В области треугольника мочевого пузыря слизистая оболочка без подслизистого слоя плотно срастается с мышечной оболочкой, которая не участвует в акте выдавливания мочи из полости мочевого пузыря (эти мышечные структуры главным образом формируют сфинктеры, которые предназначены для удержания мочи).
Мышечная оболочка (детрузор) остальных областей МП состоит из наружного и внутреннего слоев гладкомышечных клеток с различным направлением. Границу между собственно мышечной оболочкой и перивезикальной жировой клетчаткой обычно трудно четко определить. В собственно мышечной оболочке часто встречаются скопления жировой ткани. Жировая ткань в структуре мышечной оболочки сливается с перивезикальной жировой тканью без четкой линии разграничения.

Стенка мочевого пузыря на мпМРТ

На T2 внутренний слой (уротелий и собственная пластинка слизистой оболочки) не виден, мышечная оболочка отображается в виде однородной гипоинтенсивной линии.

На DWI внутренний слой также не визуализируется, мышечная оболочка определяется в виде линии с промежуточной интенсивностью сигнала. На ADC-карте моча имеет гиперинтенсивный сигнал, а стенка мочевого пузыря – промежуточную интенсивность сигнала.

При DCE отмечается раннее накопление контрастного препарата внутренним слоем, который определяется в виде тонкой гиперинтенсивной линии, в то время как мышечная оболочка представлена в виде гипоинтенсивной полосы, а ее усиление происходит медленнее.

Оценка и отчетность

Рак мочевого пузыря характеризуется промежуточным сигналом на Т2, гиперинтенсивным сигналом на DWI, гипоинтенсивным сигналом на ADC и ранним накоплением контрастного вещества при DCE.

Для отчета о положении опухоли рекомендуется использовать схематическую карту

Схематическая карта мочевого пузыря Японского урологического общества, Японского общества патологоанатомов, Японского радиологического общества:

• 1 — передняя уретра;
• 2 — простатический отдел уретры;
• 3 — шейка мочевого пузыря;
• 4 — треугольник мочевого пузыря;
• 5 — задняя стенка мочевого пузыря;
• 6 — правая стенка мочевого пузыря;
• 7 — левая стенка мочевого пузыря;
• 8 — верхушка мочевого пузыря;
• 9 — передняя стенка мочевого пузыря;
• 10 — устье правого мочеточника;
• 11 — устье левого мочеточника;
• 12 — семенной холмик (у мужчин)

Морфология (размер, характер роста, ножка)

• опухоли могут иметь эндофитную (интрамуральный рост), экзофитную (внутрипросветный рост), плоскую и смешанную формы;
• экзофитные поражения могут быть папиллярными с широким основанием или на ножке;
• папиллярные опухоли на ножке как правило, крупнее на момент постановки диагноза, и имеют лучший прогноз, чем папиллярные опухоли без ножки или на широком основании;

Оценка VI-RADS

VI-RADS представляет собой 5-балльную оценочную шкалу для каждой из последовательностей, включенных в мпМРТ (T2, DWI/ADC и DCE), объединенную для получения общей оценки VI-RADS, которая предполагает вероятность инвазии в мышцу детрузора.

• VI-RADS 1: мышечная инвазия крайне маловероятна
• VI-RADS 2: мышечная инвазия маловероятна
• VI-RADS 3: наличие мышечной инвазии сомнительно
• VI-RADS 4: мышечная инвазия вероятна
• VI-RADS 5: инвазия в мышечный слой и за пределы мочевого пузыря крайне вероятна

Система применима если пациент не получал лечения (uVI-RADS) и если пациенту была выполнена «только» диагностическа ТУРМП (tVI-RADS), перед повторной ТУРМП.

Категории на основе Т2

• структурная категория (SC) 1 – поражение размером <1 см, характеризующееся экзофитным ростом, с наличием ножки или без нее, и/или утолщением слизистой оболочки. Cигнал от мышечной оболочки равномерно гипоинтенсивный, непрерывный.
• SC 2 — поражение размером >1 см, характеризующееся экзофитным ростом, с наличием ножки, и/или утолщенной гиперинтенсивной слизистой оболочкой (если визуализируется), или опухоль с широким основанием, с утолщенной гиперинтенсивной слизистой оболочкой (если визуализируется). Сигнал от мышечной оболочки равномерно гипоинтенсивный, непрерывный.
• SC 3 — отсутствие характеристик из категории 2. Поражение с экзофитным ростом без ножки или с широким основанием. Отсутствует утолщение слизистой оболочки (отсутствует полоска гиперинтенсивного сигнала). Мышечная оболочка имеет однородный гипоинтенсивный сигнал, без явного нарушения целостности.
• SC 4 — прерывание контура мышечной оболочки
• SC 5 — распространение опухолевой ткани до перивезикальной жировой клетчатки

Категории на основе DCE

Для опухоли и внутреннего слоя характерно раннее накопление контраста, они могут усиливаться одновременно и с аналогичной выраженностью. Интактный мышечный слой не накапливает контраст в раннюю фазу, и должен быть представлен в виде гипоинтенсивной линии под опухолью.

• CE 1 — раннее контрастное усиление мышечной оболочки отсутствует
• CE 2 — раннее контрастное усиление мышечной оболочки отсутствует, отмечается раннее контрастное усиление внутреннего слоя (слизистой оболочки)
• CE 3 — отсутствие характеристик из категории 2, без явного нарушения целостности мышечной оболочки
• CE 4 — раннее контрастное усиление опухоли с локальным распространением на мышечную оболочку
• CE 5 — раннее контрастное усиление опухоли с распространением на всю толщу стенки мочевого пузыря и перивезикальную клетчатку

Категории на основе DWI

• DW 1 — поражение размером <1 см, гиперинтенсивное на DWI и гипоинтенсивное на ADC, с ножкой или без нее и/или утолщенной слизистой оболочкой, гипоинтенсивной на DWI. Мышечная оболочка с равномерным промежуточным сигналом на DWI.
• DW 2 — поражение размером >1 см, гиперинтенсивное на DWI и гипоинтенсивное на ADC, с гипоинтенсивной ножкой и/или утолщенной, гипоинтенсивной на DWI слизистой оболочкой или опухоль на широком основании с утолщенной слизистой оболочкой с низкой или промежуточной интенсивностью сигнала на DWI. Мышечная оболочка с равномерным промежуточным сигналом на DWI.
• DW 3 — отсутствие характеристик из категории 2. Поражение гиперинтенсивное на DWI. Мышечная оболочка с низким сигналом на DWI, без явного нарушения целостности.
• DW 4 — гиперинтенсивное на DWI и гипоинтенсивное на ADC поражение с локальным распространением на мышечную оболочку.
• DW 5 — гиперинтенсивное на DWI и гипоинтенсивное на ADC поражение с распространением на всю толщу стенки мочевого пузыря и перивезикальную клетчатку.

Итоговая оценка

T2 должна быть первой последовательностью, которую следует оценивать при присвоении балла VI-RADS. Окончательная оценка наличия мышечной инвазии определяется с помощью DWI и DCE. Если есть какое-либо несоответствие между T2 и DCE, DWI должен быть доминирующей последовательностью для максимальной точности. Если DWI неоптимальна, в качестве доминирующей последовательности следует использовать DCE.

Примеры