Разрывы ПКС являются относительно распространенной травмой, которая при отсутствии лечения может привести к вторичному артрозу и разрывам мениска, а также к повышенному риску повторного повреждения коленного сустава.
Наиболее часто для реконструкции ПКС используют:
- аутологичный трансплантат кость-сухожилие-кость надколенника
- аутологичный двойной трансплантат сухожилий полусухожильной и тонкой мышц
Правильное позиционирование имеет решающее значение для нормального функционирования и долгосрочной жизнеспособности трансплантата.
Ожидаемые изменения в местах забора
В случае реконструкции аутотрансплантатом кость-сухожилие надколенника-кость: утолщенное сухожилие надколенника с дефектом в центральной части (если хирург не закрыл дефект швами); эти изменения могут присутствовать до 2 лет после операции, после чего сухожилие надколенника восстанавливает свой нормальный вид. Дефект в донорском месте надколенника может наблюдаться до года после операции, дефект в большеберцовой кости может сохраняться еще дольше.
В случае реконструкции аутотрансплантатом сухожилий полусухожильной и тонкой мышц: в месте забора отсутствие сухожилий с дефектом, заполненным жидкостью; сообщалось, что сухожилия регенерируют в течение 2,5–3 лет в проксимально-дистальном направлении.
Бедренный туннель
Положение туннеля в сагиттальной плоскости: нижняя часть туннеля должна располагаться на пересечении двух линий, одна из которых проводится вдоль задней кортикальной пластинки бедренной кости, а другая — вдоль крыши межмыщелковой ямки (Blumensaat line).
Неоптимальное переднее расположение туннеля приводит к удлинению трансплантат и нестабильности сустава.
Положение туннеля во фронтальной плоскости: туннель должен быть ориентирован между 10 и 11 часами на правом колене или между 1 и 2 часами на левом колене по условному циферблату с центром в межмыщелковой ямке.
Большеберцовый туннель
Положение туннеля в сагиттальной плоскости: туннель должен быть ориентирован параллельно линии Blumensaat, дистальная часть туннеля должна начинаться около бугристости большеберцовой кости, а внутрисуставное отверстие туннеля должно быть полностью сзади от того места, где линия Blumensaat пересекает большеберцовую кость, не выходя за пределы средней трети большеберцового плато.
Неоптимальное переднее расположение туннеля — риск импинджмента трансплантата с крышей межмыщелковой ямки, что может привести к дефициту разгибания или артрофиброзу.
Неоптимальное заднее расположение туннеля — может привести к вертикальному положению трансплантата и нестабильности сустава.
Наклон трансплантата
Наклон нативной ПКС в сагиттальной плоскости колеблется в пределах 50°-60°. Наклон трансплантата после реконструкции ПКС не должен превышать 60°.
(А) Наклон рассчитывается путем измерения угла между перпендикуляром (линия c-d) к оси большеберцовой кости (линия a-b) и линией по ходу внутрисуставной части трансплантата (линия e-f).
(B)Вертикально расположенный трансплантат с углом 78°, что намного выше нормального диапазона 50°-60°.
Наклон трансплантата во фронтальной плоскости должен быть менее 75°. Чрезмерно вертикальный трансплантат неоптимально контролирует вращательную стабильность по сравнению с более горизонтально расположенным.
(A)Наклон рассчитывается путем измерения угла между касательной линией к плато большеберцовой кости (a-b) и линией по ходу внутрисуставной части трансплантата (c-d).
(B) Вертикально расположенный трансплантат с углом 88°, что намного выше нормального значения < 75°.
Расширение туннеля
МРТ считается неоптимальным методом для оценки прогрессирования расширения туннеля, наиболее надежным методом является КТ. Однако с помощью МРТ можно обнаружить скопление жидкости и кисты внутри туннеля, потенциально приводящие к его расширению.
Стенки туннеля должны быть параллельными, ширина тоннеля около 10 мм (верхний предел нормы 13 мм в течение первых 18 месяцев после операции). Показанием для ревизии является диаметр туннеля > 15 мм.
Характеристики трансплантата
Процесс внутрисуставной трансформации трансплантата сложен — происходит его адаптация к условиям суставной среды и нагрузкам, в результате чего он приобретает свойства и структуру, характерные для нативной ПКС.
Нормальный трансплантат ПКС должен иметь низкую интенсивность сигнала.
В течение первого года после операции может наблюдаться повышение интенсивности сигнала от трансплантата, обусловленное изменениями, связанными с синовиальной пролиферацией, васкуляризацией и «лигаментизацией» трансплантата. Полное разрешение таких изменений происходит через 18–24 месяца после операции.
Следует учитывать различие между двойным трансплантатом сухожилий полусухожильной и тонкой мышц и трансплантатом кость–сухожилие надколенника–кость. Первый состоит из четырех отдельных нитей и в норме может наблюдаться промежуточный и даже жидкостной сигнал между нитями трансплантата, ориентированный вдоль его волокон (чем отличается от разрыва, который обычно перпендикулярен трансплантату). Эти находки, иногда в сочетании с небольшим количеством жидкости между стенкой туннеля и трансплантатом, могут сохраняться в течение первого послеоперационного года. Трансплантат кость–сухожилие надколенника–кость состоит из одной нити и подобные находки в нем являются ненормальными.
Осложнения после реконструкции ПКС
Осложнения, приводящие к недостаточности трансплантата
- Разрывы трансплантата
Трансплантаты наиболее подвержены травмам в период лигаментизации, особенно в первые 8 месяцев после реконструкции ПКС.
Среди хирургических технических ошибок наиболее распространенными являются неправильно расположенные туннели, приводящие к избыточной нагрузке на трансплантат, которая может привести к разрыву или растяжению/удлинению.
При визуализации можно увидеть первичные и вторичные признаки полных разрывов трансплантата. Первичные признаки на МРТ включают прерывистость волокон трансплантата, истончение трансплантата, усиление сигнала от трансплантата и его горизонтальную ориентацию. Вторичные признаки разрывов трансплантата включают переднюю большеберцовую трансляцию, непокрытый задний рог латерального мениска.
Разрывы могут возникать не только во внутрисуставной части трансплантата, но и внутри большеберцового или бедренного туннеля.
- Растяжение трансплантата
Термин «растяжение трансплантата» используется для описания неповрежденного трансплантата в клинических условиях нестабильности сустава.
Растяжение трансплантата может быть результатом неправильного расположения бедренного и большеберцового каналов. Бедренный канал, расположенный слишком далеко вперед, подвергает трансплантат повышенной нагрузке при сгибании колена (а также импинджменту трансплантата при разгибании), что может привести к его растяжению.
На МРТ может быть виден задний изгиб трансплантат в сагиттальной плоскости.
Движения трансплантата вперед и назад при сгибании и разгибании могут приводить к расширению бедренного канала. Также может быть переднее смещение большеберцовой кости, вторичное по отношению к передней слабости.
У пациентов без недостаточности трансплантата линия, проведенная вертикально по касательной к заднему кортикальному слою латерального мыщелка бедренной кости, будет находиться в пределах 5 мм от заднего кортикального слоя латерального большеберцового плато.
При недостаточности трансплантата это расстояние превышает 7 мм, при этом измерение в 5-7 мм является сомнительным результатом.
Осложнения, приводящие к уменьшению диапазона движений
- Артрофиброз и поражения «циклопа»
Поражение «циклопа» представляет собой овальное образование, расположенное в межмыщелковой ямке, обычно кпереди от трансплантата ПКС.
Предполагаемые этиологии включают реакцию на остатки костной стружки от сверления большеберцового туннеля, реакцию на разорванную культю ПКС и микротравму трансплантата, приводящую к воспалительному процессу.
На МРТ эти поражения выглядят как хорошо очерченные узлы, демонстрирующие гипоинтенсивный-промежуточный сигнал на T1 и переменную интенсивность сигнала на PD и T2.
Дифференциальный диагноз включает узелковый ПВНС и синовиальный хондроматоз.
Диффузная форма послеоперационного артрофиброза встречается реже, чем поражения «циклопа», и на МРТ выглядит как спикулированные, иногда массообразные области гипоинтенсивного сигнала, расположенные в переднем и/или заднем отделах сустава, которые могут распространяться на суставную капсулу с возможной синовиальной гипертрофией и утолщением капсулы. Это результат воспаления, которое приводит к образованию спаек и рубцов.
- Внутрисуставные тела
Внутрисуставные тела могут быть результатом хондральных повреждений, которые произошли во время первоначальной травмы ПКС, и не были видны во время реконструкции ПКС. Они могут состоять из суставного хряща, кортикальной кости и/или губчатой кости, и поэтому имеют переменную интенсивность сигнала на МРТ.
- Мукоидная дегенерация трансплантата
На МРТ наблюдается утолщение трансплантата с жидкостными включениями между неповрежденными волокнами трансплантата.
Кистозные поражения также могут быть видны рядом с трансплантатом в большеберцовом туннеле с последующим расширением туннеля и окружающим реактивным отеком костного мозга. Эти скопления жидкости могут распространяться проксимально через большеберцовый туннель в полость сустава или дистально в мягкие ткани кпереди от бугристости большеберцовой кости.
- Импинджмент трансплантата
Неправильное положение большеберцового канала является основным фактором, приводящим к импинджменту трансплантата ПКС. Если большеберцовый канал расположен слишком далеко вперед, трансплантат может ущемляться крышей межмыщелковой ямки во время разгибания колена. Ущемление может также возникать вторично по отношению к переднему смещению большеберцовой кости при передней нестабильности.
На сагиттальных изображениях трансплантат изогнут назад и может показывать изменение сигнала в передних двух третях.
Реже большеберцовый канал расположен слишком латерально, и трансплантат ущемляется боковой стенкой межмыщелковой ямки. Если туннель расположен слишком медиально и вертикально, трансплантат может ущемлять заднюю крестообразную связку. Остеофиты и рубцы также могут привести к импинджменту.
Пациенты с импинджментом испытывают блок полного разгибания колена и утреннюю скованность, которая улучшается с течением дня.
При отсутствии лечения ущемление трансплантата может прогрессировать до разрыва трансплантата.
Менее распространенные осложнения после реконструкции ПКС
- Осложнения в месте фиксации
Надежная фиксация важна для предотвращения изменений положения трансплантата в течение начального 6-12-недельного послеоперационного периода, в течение которого происходит инкорпорация трансплантата в туннель. Осложнения, связанные с фиксацией, включают переломы и вывихи костных заглушек, реабсорбцию кости вокруг костных заглушек, переломы и миграцию интерферентных винтов.
Интерферентные винты могут мигрировать в межмыщелковую ямку, что может привести к импинджменту трансплантата или повреждению хряща. Винты также могут мигрировать экстраартикулярно или отходить от костной пробки, что приводит к потере фиксации трансплантата.
Проблемы, характерные для биорассасывающихся винтов, включают интраоперационную поломку винта, воспалительную реакцию на инородное тело, неполную абсорбцию, повышенную стоимость, расширение костного канала.
- Осложнения в месте забора
Осложнения в месте забора возникают чаще при использовании аутотрансплантата кость-сухожилие надколенника-кость и включают боль в надколеннике, разрыв или отрыв оставшегося сухожилия надколенника, перелом надколенника, тендиноз сухожилия надколенника и слабость четырехглавой мышцы.
- Септический артрит (является редким осложнением после реконструкции ПКС, которое встречается менее чем у 0,5% пациентов)
Источники
Meyers, Arthur B., и др. «Imaging of Anterior Cruciate Ligament Repair and Its Complications». American Journal of Roentgenology, т. 194, вып. 2, февраль 2010 г., сс. 476–84. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.2214/AJR.09.3200.
Grassi, Alberto, и др. «Magnetic Resonance Imaging after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Practical Guide». World Journal of Orthopedics, т. 7, вып. 10, 2016 г., с. 638. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.5312/wjo.v7.i10.638.
Velicheti, Sandeep, и др. «Evaluation of ACL Graft by MRI: A Pictorial Review». Journal of Global Radiology, т. 8, вып. 1, январь 2022 г., с. 1151. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.7191/jgr.2022.1151.
Kulczycka, P., и др. «Imaging ACL Reconstructions and Their Complications». Diagnostic and Interventional Imaging, т. 96, вып. 1, январь 2015 г., сс. 11–19. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.diii.2014.04.007.
Srinivasan, Ramya, и др. «Knee Imaging Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: The Surgeon’s and Radiologist’s Perspectives». Seminars in Musculoskeletal Radiology, т. 22, вып. 04, сентябрь 2018 г., сс. 386–97. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1055/s-0038-1653953.
