Основной причиной дисфункции ВНЧС являются внутренние нарушения сустава, определяемые как аномальное соотношение между суставным диском и мыщелком нижней челюсти, которое нарушает нормальную биомеханику ВНЧС и может клинически проявляться болью в суставе, отклонением челюсти при открывании рта или щелчками, исходящими из сустава.
Анатомия ВНЧС
1 — мыщелок нижней челюсти;
2 — суставной бугорок (возвышение) височной кости;
3 — суставной диск (переднее утолщение);
4 — суставной диск (промежуточная часть);
5 — суставной диск (заднее утолщение);
6 — биламинарная зона;
7 — верхнее и нижнее брюшки латеральной крыловидной мышцы;
В сагиттальной плоскости суставной диск представлят собой двояковогнутую структуру с однородно низкой интенсивностью сигнала, которая прикреплена сзади к биламинарной зоне, которая демонстрирует промежуточную интенсивность сигнала.
Суставной диск прочно прикреплен к медиальному и латеральному полюсам мыщелка коллатеральными диско-нижнечелюстными связками. Также диск прикрепляется к внутренней поверхности капсулы сустава, образуя две суставные полости — верхнюю и нижнюю. В обычных условиях между этими двумя полостями нет сообщения.
Сзади диск стабилизируется биламинарной зоной. Биламинарная зона имеет два слоя волокон: верхний слой (височная пластинка), который прикрепляется к переднему контуру наружного слухового прохода, и нижний слой, который прикрепляется к заднему контуру мыщелка нижней челюсти. Слои разделены эластичной тканью, содержащей сосуды и нервы. Биламинарная зона выполняет функцию предотвращения соскальзывания или чрезмерного вращения диска во время открывания рта.
На ранних стадиях дисфункции ВНЧС диск сохраняет свою обычную форму и сигнальные характеристики. По мере прогрессирования заболевания диск претерпевает дегенеративные изменения с утолщением задней части и истончением передней части, может приобретать двояковыпуклую или округлую форму.
Нормальное положение диска ВНЧС
Место соединения заднего утолщения суставного диска и биламинарной зоны находится вблизи положения «12 часов» или в пределах 10° от этого положения ( А ).
В корональной плоскости ( В ) суставной диск (стрелки) не должен (и не выходит на этом нормальном изображении) за пределы медиального или латерального края мыщелка.
В норме в положении с закрытым ртом заднее утолщение диска лежит непосредственно над мыщелком, около положения «12ч.». Место соединения задней части диска и биламинарной зоны должно находиться в пределах 10° от вертикали. Угол смещения, превышающий 10°, считается патологическим. Однако существуют некоторые разногласия относительно полезности этого признака, поскольку другие исследования показали, что, согласно этому определению, смещение диска наблюдается у большого числа (до 33%) бессимптомных добровольцев. Другие авторы предположили, что переднее смещение диска на угол до 30° можно считать нормальным для лучшей корреляции смещения диска с клиническими симптомами дисфункции ВНЧС.
Смещение диска может быть передним, передне-латеральным, передне-медиальным, латеральным, медиальным и задним. Наиболее распространенной формой смещения диска является переднее и передне-латеральное (более 80% случаев).
Смещение диска можно подразделить на переднее смещение с редукцией и переднее смещение без редукции на основании восстановления нормального соотношения между мыщелком и диском при открывании рта.
Смещение диска может быть полным или частичным. Если весь медиолатеральный размер диска смещен, это называется полным смещением. С другой стороны, если смещается только медиальная или латеральная часть диска, это называется частичным смещением. Частичное смещение диска обычно наблюдается при переднем смещении с редукцией. Часто латеральная часть диска смещается вперед, в то время как медиальная часть диска остается в нормальном положении (ротационное смещение диска).
Основные результаты визуализации внутренних нарушений ВНЧС
Прямые знаки
- аномальное положение диска в положении с закрытым ртом:
- смещение кпереди (наиболее распространенный тип): задний край диска находится более чем на 10° от вертикали, проходящей через центр головки мыщелка
- смещение назад (редкий тип): задний край диска находится более чем на -10° от вертикальной линии, проходящей через центр головки мыщелка
- медиальное или латеральное смещение: диск выходит за края мыщелка во фронтальной плоскости
- изменение морфологии диска: неровности, округление, уплощение или перфорация
- нарушения движений в положении с открытым ртом:
- уменьшенная экскурсия
- смещение: наличие или отсутствие редукции
- «застрявший диск»: диск остается неподвижным во время открытия и закрытия рта
- ДОА мыщелка: уплощение, неровности, эрозии, склероз и остеофиты
Косвенные признаки
- выпот в полости сустава
- утолщение в месте прикрепления нижнего брюшка латеральной крыловидной мышцы: признак двойного диска
- утолщение биламинарной зоны: признак псевдодиска
Классификация дисковых нарушений
Стадия I – несогласованности
Клинические признаки:
- неприятные ощущения при открывании рта
- шум отсутствует
- боль отсутствует
- ограничения при открытии отсутствуют
Особенности визуализации (МРТ):
- нет
Стадия II – неполный блок – дислокация с редукцией
Клинические признаки:
- бессимптомно, за исключением щелкающего или выскакивающего звука
- разные по продолжительности эпизоды ограничения открытия рта
- на поздней стадии наличие периодической блокировки
- боль в суставах с усилением функции
- болезненность при боковой пальпации
- боковое отклонение нижней челюсти
- головная боль и возможные мышечные боли, связанные с наложением защитного шинирования на нижнюю челюсть
- “натыкаюсь на препятствие” при попытке открытия рта
- препятствие может исчезнуть самопроизвольно или при манипулировании нижней челюстью без вмешательства
Особенности визуализации (МРТ):
- смещение диска при центральной окклюзии
- нормально расположенный диск в положении с открытым ртом
Стадия III – блок в суставе – дислокация без редукции
Клинические признаки:
- щелкающие звуки исчезают
- точная локализация времени, момента дислокации и боли
- неспособность широко открывать рот
- локализованная боль в суставе, усиливающаяся при попытке открывать рот и жевать
- болезненность при латеральной пальпации
- отклонение нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта
Особенности визуализации (МРТ):
- смещение диска как при центральной окклюзии, так и в положении с максимально открытым ртом
- ограничение трансляции мыщелка
- патологические изменения морфологии диска (округлый, неправильной формы диск и т.д.)
Стадия IV – адгезия диска – растянутая ретродисковая ткань теряет свою эластичность, истончается и перфорируется — прогрессирование до остеоартроза
Клинические признаки:
- ограниченное открывание рта
- отсутствие боли, за исключением случаев произвольного открытия рта или жевания с растяжением капсулы сустава
Особенности визуализации (МРТ):
- застрявший или фиксированный диск
- перфорация диска (трудно оценить)
“Застрявший диск” — при этом состоянии диск остается в фиксированном положении относительно суставной ямки и бугорка как при закрытом, так и при открытом рте, вероятно, из-за образования спаек. Застрявший диск вызывает ограничение подвижности мыщелка и может быть связан с болью и дисфункцией сустава.
Утолщение места прикрепления латеральной крыловидной мышцы (признак двойного диска).
Существуют электромиографические исследования, показывающие гиперактивность нижнего прикрепления ЛКМ у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС. Описано несколько морфологических изменений верхнего и нижнего брюшек ЛКМ на МРТ — к ним относятся гипертрофия, атрофия и контрактуры у пациентов с передним смещением диска без редукции, причем эти морфологические изменения имеют значительную связь с клиническими симптомами боли или ограничения открывания челюсти. Предполагается, что существует значительная связь между передним смещением диска и прикреплением верхней ЛКМ только к диску, а не к мыщелку.
Рентгенолог должен знать о потенциальной ошибке, связанной с ошибочным принятием утолщенного нижнего крепления ЛКМ за смещенный вперед диск («признак двойного диска»).
Признак псевдодиска присутствует у некоторых пациентов с передним смещением диска. Предположительно он обусловлен адаптивной реакцией на переднее смещение диска в области биламинарной зоны с последующей гиалинизацией соединительной ткани, которая проявляется в виде лентообразной структуры низкой интенсивности сигнала, заменяющей обычно яркий сигнал заднего прикрепления диска.
На сагиттальных изображениях имеется тонкая линейная гипоинтенсивность, покрывающая мыщелок (сплошные стрелки на a и b), которая, по-видимому, представляет собой заднюю часть диска. Обратите внимание, что в суставной щели, покрывающей мыщелок, во фронтальной плоскости (с) нет диска. Эта находка представляет собой утолщение ретродискальных слоев и не соответствует задней части диска. Диск фактически смещен вперед, истончен (маленькая стрелка на а и b).
Источники
Molinari, F., Manicone, P. F., Raffaelli, L., Raffaelli, R., Pirronti, T., & Bonomo, L. (2007). Temporomandibular Joint Soft-Tissue Pathology, I: Disc Abnormalities. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 28(3), 192–204. doi:10.1053/j.sult.2007.02.004
Tomas, X., Pomes, J., Berenguer, J., Mercader, J. M., Pons, F., & Donoso, L. (2007). Temporomandibular Joint Soft-Tissue Pathology, II: Nondisc Abnormalities. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 28(3), 205–212. doi:10.1053/j.sult.2007.02.005
Tomas, X., Pomes, J., Berenguer, J., Quinto, L., Nicolau, C., Mercader, J. M., & Castro, V. (2006). MR Imaging of Temporomandibular Joint Dysfunction: A Pictorial Review. RadioGraphics, 26(3), 765–781. doi:10.1148/rg.263055091
Aiken, A., Bouloux, G., & Hudgins, P. (2012). MR Imaging of the Temporomandibular Joint. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 20(3), 397–412. doi:10.1016/j.mric.2012.05.002
Whyte A et al., Imaging of the temporomandibular joint, Clinical Radiology, https://doi.org/10.1016/j.crad.2020.06.020
Bag AK, Gaddikeri S, Singhal A, Hardin S, Tran BD, Medina JA, Curé JK. Imaging of the temporomandibular joint: An update. World J Radiol. 2014 Aug 28;6(8):567-82. doi: 10.4329/wjr.v6.i8.567. PMID: 25170394; PMCID: PMC4147437.
Morales H, Cornelius R. Imaging Approach to Temporomandibular Joint Disorders. Clin Neuroradiol. 2016 Mar;26(1):5-22. doi: 10.1007/s00062-015-0465-0. Epub 2015 Sep 15. PMID: 26374243.
