Рак эндометрия — стадирование (МРТ)

На основании клинико-патологических и гистологических критериев были описаны два основных подтипа рака эндометрия:

• Тип I (80–85 % случаев рака эндометрия) — эндометриоидные аденокарциномы G1 и G2 – возникают в более молодом возрасте, на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия —  имеют более благоприятный прогноз.
• Тип II (15–20 % случаев рака эндометрия) — эндометриоидные аденокарциномы G3, другие редкие типы (серозные папиллярные аденокарциномы, светлоклеточные аденокарциномы, карциносаркомы/смешанные мюллеровы опухоли) – возникают в более позднем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия — часто манифестируют на поздних стадиях заболевания и демонстрируют более агрессивное поведение (часто сходное с раком яичников) с более высокой склонностью к лимфоваскулярной инвазии и внутрибрюшинному и экстраабдоминальному распространению.

Аномальное маточное кровотечение является наиболее частым клиническим проявлением рака эндометрия, и первоначальное обследование включает физикальное обследование, биопсию эндометрия и трансвагинальное УЗИ.

Показания к МРТ:

• МРТ рекомендуется для стадирования рака эндометрия

• МРТ рекомендуется для облегчения отбора пациентов перед лечением, сохраняющим фертильность

Оборудование и подготовка пациента:

• минимальная рекомендуемая напряженность магнитного поля 1,5 Тесла
• положение пациента на спине, используется поверхностная фазированная катушка, полосы насыщения располагают на подкожно-жировой клетчатке передней и задней стенки тела
• нет необходимости планировать МРТ-обследование в зависимости от менструального цикла
• введение спазмолитических средств (бускопан, дротаверин, глюкагон — если их применение не противопоказано по медицинским показаниям) не является обязательным, но может уменьшить артефакты, вызванные перистальтикой

Требования к стандартному протоколу МРТ:

Т2:

• сначала выполняется сагиттальный Т2, затем две дополнительные плоскости, параллельно и перпендикулярно полости матки; в случае распространения опухоли на шейку матки можно использовать дополнительную плоскость, перпендикулярную цервикальному каналу

• рекомендуется использовать тонкие срезы (3–4 мм) и небольшое поле обзора (20–24 см)
• обязательна аксиальная Т2 от ворот почки до лобкового симфиза – необходима для оценки парааортальных л/у, а также возможного гидронефроза и костных метастазов
• не рекомендуется использовать последовательности с жироподавлением

DWI:

• повышает диагностическую точность определения границ опухоли, инвазии миометрия и стромы шейки матки, а также обнаружение л/у и небольших имплантатов при карциноматозе брюшины
• протокол должен включать DWI по крайней мере в одной плоскости (перпендикулярно полости матки, с той же ориентацией, что и косо-аксиальная T2), дополнительно можно использовать DWI в сагиттальной плоскости
• минимум с двумя значениями b-фактора:  0 и 800–1000 с/мм2
• пациентам с эндометриоидными опухолями G3 и неэндометриоидными опухолями рекомендуется выполнять аксиальную DWI от ворот почки до лобкового симфиза

Контрастное усиление:

• для наилучшей контрастности между опухолью и миометрием рекомендуется выполнять 3D T1 (GRE) с жироподавлением через 2 минуты 30 секунд после введения контрастного вещества —  эти изображения могут быть получены в рамках динамической серии (DCE) или однофазной косо-аксиальной серии
• изображения получают в косо-аксиальной плоскости, перпендикулярной полости матки или в сагиттальной плоскости
• доза: 0,1 ммоль/кг стандартного GBCA или эквивалент GBCA высокой относительности
• скорость введения: 2–3 см3/сек

Ранняя постконтрастная фаза (30-60сек) используется для оценки субэндометриального усиления, соответствующего внутренней переходной зоне, которая усиливается раньше, чем фоновый миометрий — её непрерывное усиление практически исключает поверхностную инвазию.

Фаза равновесия (120-180сек) используется для оценки глубокой инвазии в миометрий — в эту фазу контрастность между опухолью и миометрием максимальна, при этом опухоль выглядит гипоинтенсивной по сравнению с фоновым миометрием.

Отсроченная фазу (4-5мин) используется для оценки инвазии в строму шейки матки.

Если исследование проводится под наблюдением рентгенолога, опухоль небольшая, имеет четкие края и ограничена внутренней половиной миометрия, внутривенное введение контрастного вещества можно не проводить.

Стадии рака эндометрия по системе FIGO и TNM

Чек-лист при описании рака эндометрия на МРТ

Отчет МРТ при раке эндометрия должен включать ключевые факторы риска, используемые для определения стадии заболевания:

• толщина полости эндометрия и размер опухоли
• инвазия в миометрий (отсутствует / поверхностная (менее 1/2 толщины миометрия) / глубокая (более 1/2 толщины миометрия))
• инвазия в строму шейки матки
• инвазия в серозную оболочку матки
• вовлечение в процесс придатков (прямое распространение опухоли / метастазы)
• инвазия в параметрий / влагалище (прямое распространение опухоли / дроп-метастазы)
• инвазия в мочевой пузырь / прямую кишку
• состояние лимфатических узлов (тазовых, парааортальных)
• отдаленное поражение органов; наличие карциноматоза брюшины
• сопутствующие доброкачественные состояния

Глубина инвазии в миометрий

Глубину инвазии в миометрий лучше всего измерять на косо-аксиальных изображениях, полученных перпендикулярно полости матки. Сначала проводят линию, параллельную предполагаемому внутреннему краю миометрия (красная линия на изображении ниже). Затем рисуются две линии: одна измеряет всю толщину миометрия (b), а другая — глубину максимальной инвазии в миометрий (a).

• глубина инвазии менее 50% толщины миометрия — стадия IA

• глубина инвазии ≥ 50% толщины миометрия — стадия IB  

Выявление нормального физиологического усиления субэндометриального миометрия (переходной зоны) в ранней фазе DCE практически исключает поверхностную инвазию в миометрий. Иногда оно может быть имитировано ранним перитуморальным усилением по краю опухоли — последнее имеет тенденцию быть неравномерным, толстым и связано с большими опухолями.

Оценка глубины инвазии в миометрий может быть затруднена при больших размерах опухоли, которая сдавливает и истончает миометрий, если опухоль эндометрия относительно изоинтенсивна миометрию на T2, если опухоль поражает рог матки, где миометрий физиологически тоньше, чем в других частях матки, или если анатомия матки искажена лейомиомой и/или аденомиозом. В этих клинических сценариях рентгенологи должны знать и указывать в отчете о возможном преувеличении стадии опухоли — сопоставление Т2 с DCE и DWI повышает диагностическую точность определения границ опухоли и инвазии в миометрий.

Инвазия в строму шейки матки

• для стадии II необходимо наличие инвазии в строму шейки матки

• распространение опухоли в цервикальный канал (с поражением только поверхностной слизистой оболочки или железистого эпителия шейки матки) без инвазии в строму шейки матки определяется как стадия I

На Т2 определяется в виде нарушения целостности гипоинтенсивного фиброзного кольца стромы  промежуточным сигналом опухоли. На DCE – нарушение нормального усиления стромы шейки гипоусиливающейся опухолью, что лучше всего видно на изображениях в отсроченной фазе (4–5 мин.).

Инвазия в строму шейки матки может происходить без вовлечения слизистой оболочки эндоцервикса. Опухоль может проникать в строму из прилежащего миометрия.

Поражение шейки матки может происходить на расстоянии от опухоли в виде так называемого дроп-метастаза.

Распространение за пределы матки

Стадия IIIA — распространение опухоли на серозную оболочку или придатки матки (прямое распространение или метастазы в яичники).

На МРТ поражение серозной оболочки матки выглядит как замещение гипоинтенсивного на Т2 сигнала серозной оболочки промежуточным сигналом опухоли с нарушением наружного гладкого контура матки и утратой нормального ободка усиления наружного миометрия на постконтрастных изображениях.

Синхронная первичная карцинома яичника встречается в 5–8% случаев рака эндометрия. Дифференциация метастатического поражения яичника при раке эндометрия от первичного синхронного рака яичника затруднена отсутствием специфических МР-признаков.

Признаками, свидетельствующими в пользу синхронного рака яичников, являются смешанная солидно-кистозная структура поражения с усилением, наличие поражения яичника на ранней стадии рака эндометрия с минимальной инвазией в миометрий или без нее, а также предшествующий эндометриоз яичников. Клиническими факторами, которые должны учитываться при интерпретации МРТ, являются возраст до 50 лет и нормальный или нерезко повышенный уровень Са125 в сыворотке крови, свидетельствующие в пользу синхронного рака эндометрия и рака яичников.

Двустороннее поражение яичников, наличие сосуществующей опухоли эндометрия с неблагоприятным гистологическим типом, с глубокой инвазией в миометрий и распространением на шейку матки благоприятствуют метастатическому процессу.

Стадия IIIB — вовлечение влагалища или параметрия.

Вовлечение влагалища на момент первоначального диагноза встречается редко. Поражение влагалища может происходить как при прямом распространении опухоли (реже), так и в виде отдельных дроп-метастазов. DWI и CE-MRI полезны при оценке небольших параметральных или вагинальных имплантов.

Стадия IIIC — метастазы в тазовые (IIIC1), либо парааортальные лимфатические узлы (IIIC2).

Регионарными являются тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Поражение последних может быть первым проявлением лимфатического распространения. Поражение паховых л/у считается стадией IV.

Факторы риска лимфатических метастазов включают гистологические подтипы высокого риска, наличие LVSI и глубокую инвазию в миометрий.

На характер поражения узлов влияет расположение опухоли в матке. Верхний сегмент матки дренируется в общие подвздошные и парааортальные л/у, тогда как средний и нижний сегменты матки дренируются в параметральные, парацервикальные и запирательные л/у.

Подозрительными считаются тазовые л/у с диаметром по короткой оси более 8мм, брюшные л/у более 10мм или независимо от размера, когда л/у имеют неровные контуры, неоднородную интенсивность сигнала, подобную сигналу первичной опухоли, округлую форму или кажутся некротическими.

Стадия IVA — инвазия опухоли в слизистую оболочку мочевого пузыря или кишки.

Инвазию стенки прямой кишки или мочевого пузыря лучше всего оценивать в сагиттальной плоскости. Сохранение жировой прослойки между опухолью и мочевым пузырем или прямой кишкой позволяет достоверно исключить IVA стадию.

Изолированное поражение мышц детрузора не считается IV стадией заболевания. Чтобы подтвердить вовлечение слизистой оболочки, необходимо проследить внутрипросветное распространение опухоли. Наличие отека слизистой мочевого пузыря (буллезного отека) не указывает на инвазию слизистой оболочки. Обнаружение маточно-пузырного свища всегда предполагает наличие поражения мочевого пузыря.

В неубедительных случаях рекомендуется цистоскопия или проктосигмоидоскопия.

Инвазию стенки таза предполагают, когда расстояние между опухолью и стенкой таза, включая внутреннюю запирательную мышцу, мышцу поднимающую задний проход, грушевидную мышцу или подвздошные сосуды, составляет менее 3 мм.

Стадия IVB — отдаленные метастазы или поражение паховых л/у.

Рак эндометрия может распространяться путем прямого распространения из матки по лимфатическим путям или гематогенным путем. Легочные метастазы являются наиболее частым проявлением гематогенного распространения. Печень является наиболее часто поражаемым внутрибрюшным органом.

Вовлечение брюшины обычно проявляется в виде узелков и/или серозных имплантатов, которые могут вызвать внешнее сдавление кишечника. Злокачественный асцит и поражение брюшины чаще встречаются при опухолях II типа, при этом DWI помогает выявить небольшие серозные и перитонеальные имплантаты, которые могут быть невидны на Т2.

Рак матки неясного происхождения – рак эндометрия или шейки матки.

Обычно до проведения МРТ происхождение злокачественного новообразования матки известно на основании клинической оценки и/или гистологического исследования. Однако для небольшой группы пациентов это остается неопределенным.

Признаками, благоприятствующими раку эндометрия по сравнению с раком шейки матки, являются: эпицентр поражения находится в полости эндометрия, а не в шейке матки, рост опухоли внутри полости эндометрия или гиповаскуляризация в артериальной фазе при небольшом размере опухоли. Однако рак типа II или саркома могут быть гиперваскулярными, но последние обычно имеют тенденцию быть гетерогенными. Центральный некроз и, как следствие, инвазия мочевого пузыря или маточно-пузырный свищ более характерны для рака шейки матки.

Роль МРТ в оценке ответа на лечение

Ожидаемые послеоперационные результаты МРТ, свидетельствующие о полном ответе, включают гладкий внешний вид свода влагалища без эксцентрических узелков, ограниченной диффузии или аномального усиления. Ожидаемые результаты пострадиационной МРТ включают уменьшение объема тела и шейки матки, имитирующее нормальную матку в постменопаузе, истончение эндометрия и потерю четкости нормальной зональной анатомии матки. Фиброз после лучевой терапии имеет гипоинтенсивный сигнал на Т2 без ограничения диффузии и усиление, которое увеличивается к отсроченной фазе. Воспаление и отек после лучевой терапии также могут присутствовать после лечения, проявляясь в виде высокой интенсивности сигнала на Т2 и DWI с переменным усилением. В большинстве случаев сочетание результатов DWI и CE-MRI позволяет отличить пострадиационные изменения от рецидивирующего заболевания, поскольку при рецидиве наблюдается усиление и ограничение диффузии. В сложных случаях с неопределенными результатами визуализации может быть проведена биопсия для подтверждения наличия рецидива.

Наиболее частыми местами рецидивов рака эндометрия являются свод влагалища и лимфатические узлы, при этом большинство рецидивов происходит в течение первых 2 лет лечения. Дополнительные места метастазирования включают печень, легкие, брюшину и кости. Для оценки метастатического поражения обычно используется КТ. МРТ необходима для оценки рецидивирующего заболевания, которое обычно проявляется в виде поражения промежуточной или гетерогенной интенсивности сигнала на Т2 с соответствующим ограничением диффузии и усилением. Вагинальные рецидивы могут также проявляться в виде сложных кистозных, диффузных бляшкообразных и дистальных поражений влагалища. В случаях рецидива инвазию соседних органов и боковой стенки таза оценивают с помощью МРТ, чтобы оценить вероятность хирургической резектабельности и спланировать спасательную терапию. Визуализация с помощью ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ полезна для исключения поражения л/у и отдаленных метастазов.

---

Источники

Kinkel K, Forstner R, Danza FM, Oleaga L, Cunha TM, Bergman A, Barentsz JO, Balleyguier C, Brkljacic B, Spencer JA; European Society of Urogenital Imaging. Staging of endometrial cancer with MRI: guidelines of the European Society of Urogenital Imaging. Eur Radiol. 2009 Jul;19(7):1565-74. doi: 10.1007/s00330-009-1309-6. Epub 2009 Feb 5. PMID: 19194709.

Nougaret S, Horta M, Sala E, Lakhman Y, Thomassin-Naggara I, Kido A, Masselli G, Bharwani N, Sadowski E, Ertmer A, Otero-Garcia M, Kubik-Huch RA, Cunha TM, Rockall A, Forstner R. Endometrial Cancer MRI staging: Updated Guidelines of the European Society of Urogenital Radiology. Eur Radiol. 2019 Feb;29(2):792-805. doi: 10.1007/s00330-018-5515-y. Epub 2018 Jul 11. PMID: 29995239.

Maheshwari, Ekta, и др. «Update on MRI in Evaluation and Treatment of Endometrial Cancer». RadioGraphics, т. 42, вып. 7, ноябрь 2022 г., сс. 2112–30. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1148/rg.220070.

Meissnitzer, M., Forstner, R. MRI of endometrium cancer – how we do it. Cancer Imaging 16, 11 (2016). https://doi.org/10.1186/s40644-016-0069-1

Otero-García, M.M., Mesa-Álvarez, A., Nikolic, O. et al. Role of MRI in staging and follow-up of endometrial and cervical cancer: pitfalls and mimickers. Insights Imaging 10, 19 (2019). https://doi.org/10.1186/s13244-019-0696-8

Dokter, E., Anderson, L., Cho, SM. et al. Radiology–pathology correlation of endometrial carcinoma assessment on magnetic resonance imaging. Insights Imaging 13, 80 (2022). https://doi.org/10.1186/s13244-022-01218-3

Beddy P, O’Neill AC, Yamamoto AK, Addley HC, Reinhold C, Sala E. FIGO staging system for endometrial cancer: added benefits of MR imaging. Radiographics. 2012 Jan-Feb;32(1):241-54. doi: 10.1148/rg.321115045. PMID: 22236905.

Нечушкина В.М., Коломиец Л.А., Кравец О.А., Морхов К.Ю., Новикова Е.Г., Новикова О.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака тела матки и сарком матки. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли, 2023 (том 13), #3s2, стр. 263–279. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-263-279