Рак прямой кишки — стадирование (МРТ)

• Стратификация рисков
• Рекомендации по проведению МР-исследования
• Требования к стандартному протоколу МРТ
• Шаблон структурированного отчета
• Расположение опухоли
• Размер опухоли
• Положение относительно переходной складки брюшины
• Морфология опухоли
• Состав опухоли
• Т-стадия
  • T1-T2
  • Т3 — инвазия в мезоректальную клетчатку
  • Мезоректальная фасция (MRF)
  • T4a — инвазия в брюшину или перитонеальную складку
  • T4b — инвазия в окружающие органы и/или структуры
  • Экстрамуральная сосудистая инвазия (EMVI)
  • Вовлечение анального сфинктера
• N-стадия
  • Регионарные лимфатические узлы
  • Нерегионарные лимфатические узлы
• M-стадия

---

Стратификация рисков

Методы визуализации

• МРТ, отдельно или в сочетании с другими методами визуализации или клиническим обследованием, является методом выбора для первичного местного стадирования рака прямой кишки.
• для опухолей Т1 ЭРУЗИ было рекомендовано в качестве предпочтительного метода
• для опухолей Т2/3/4 МРТ была рекомендована в качестве предпочтительного метода
• для оценки ответа опухоли на лечение МРТ с другими методами, такими как эндоскопия, или без них, является обязательной или рекомендуется в качестве метода визуализации первого выбора

Рекомендации по проведению МР-исследования:

• оптимальная напряженность магнитного поля у томографа должна составлять не менее 1,5Тл
• используется поверхностная фазированная катушка, применение эндоректальной катушки не рекомендуется
• использование эндоректального заполнения не рекомендуется; несмотря на то, что оно может облегчить обнаружение небольших опухолей, было доказано, что перерастяжение стенок кишки приводит к сокращению истинной толщины мезоректума, мешает правильной интерпретации расстояния между опухолью и МРФ, что в свою очередь значительно снижает диагностическую точность МРТ
• использование микроклизмы может помочь удалить ректальный воздух и уменьшить артефакты
• артефакты, обусловленные движением передней брюшной стенки, могут быть устранены путем размещения сатуратора в области передней брюшной стенки, перед мочевым пузырем
• введение спазмолитических средств (бускопан, дротаверин, глюкагон) не является обязательным, но может уменьшить артефакты, вызванные перистальтикой, при введении непосредственно перед исследованием или непосредственно перед наиболее чувствительными к движению последовательностями

Требования к стандартному протоколу МРТ:

Протокол исследования обязательно должен включать 2D T2-взвешенные последовательности в 3-х плоскостях:

• сагиттальная серия используется для определения продольной оси опухоли, оценки ее протяженности, взаимосвязи с брюшиной и другими соседними структурами
• затем выполняют серии по короткой и длинной оси опухоли с высоким разрешением и небольшим FOV, толщиной среза не более 3мм; они необходимы для избежания эффекта частичного объема и неправильной оценки глубины инвазии в мезоректальную клетчатку, вовлечения соседних структур и МРФ
• при низких опухолях прямой кишки, расположенных рядом с анальным каналом, необходимо дополнительно выполнить Т2 в корональной плоскости, параллельной самому анальному каналу (если приведенные выше последовательности не совпадают с этой плоскостью), чтобы точно оценить взаимосвязь опухоли со сфинктерным аппаратом и леваторами

• DWI улучшают диагностическую эффективность и являются обязательными при рестадировании опухоли после ХЛТ; при первичном стадировании могут улучшить обнаружение опухолей и лимфатических узлов, хотя официально не являются обязательными; протокол должен включать как минимум высокое значение b ≥ b800, оценка должна состоять из визуальной оценки изображений DWI и карты ADC, количественная оценка ADC обычно не рекомендуется
• иногда рекомендуется использовать дополнительные последовательности: аксиальные серии T1 и T2 с большим FOV, от подвздошных гребней до бугристостей седалищных костей, а также T2 в корональной плоскости с большим полем обзора для полного охвата зоны последующей операции с целью предоперационного планирования, оценки удаленных цепочек лимфатических узлов (например, нижние брыжеечные, латеральные и паховые), случайных находок в костях таза;

* Т1 не рекомендуется в европейской версии — остается неясным, полезна ли такая последовательность, учитывая редкость костных метастазов при колоректальном раке без известных распространенных метастазов в других местах, однако она может быть полезна для оценки муцинозных опухолей (граница между муцином и мезоректальным жиром может быть не видна на стандартных последовательностях T2, поскольку их интенсивность сигнала может быть идентичной, т.о. Т1 может помочь различить муцин, интенсивность сигнала которого будет ниже, чем у жира на T1)

• использование 3D T2-взвешенных последовательностей не рекомендуется, главным образом из-за увеличения времени сканирования и, следовательно, значительной чувствительности к движению
• не рекомендуется использовать последовательности с подавлением сигнала от жира,  статические или динамические последовательности с контрастным усилением на основе гадолиния (их полезность при первичной оценке и рестадировании не была убедительно доказана)

При первичном стадировании рекомендуется структурированная отчетность, которая должна включать основные элементы, перечисленные в шаблоне ниже:

Расположение опухоли

Принимая во внимание различные типы и размеры телосложения, NCCN определил верхнюю границу прямой кишки как виртуальную линию от мыса крестца до верхней границы лобкового симфиза.

Экспертная консенсусная группа предложила «sigmoid take-off» как лучший ориентир для определения ректосигмоидного перехода — можно распознать в сагиттальной плоскости как точку, от которой сигмовидная кишка отходит горизонтально от крестца, а в аксиальной плоскости как точку, от которой сигмовидная кишка отходит вперед.

Прямая кишка условно разделена натри отдела: нижне-, средне-, и верхнеампулярный (протяженность каждого условно равняется 5 см).

Такое разделение удобно для быстрого определения местоположения поражения, однако использовать только эти термины в протоколе не рекомендуется, поскольку для них не существует единых определений; для ясности описание должно сопровождаться объективными измерениями расстояний от нижнего края опухоли до фиксированных эталонных анатомических структур — референтными структурами могут служить как анальный край, так и аноректальное соединение, которые обычно хорошо видны на МРТ.

• Анальный край относится к слизисто-кожному соединению ануса и расположен у нижнего края подкожной мышцы наружного сфинктера, что хорошо визуализируется на МРТ в околосрединной сагиттальной плоскости.

• Аноректальное соединение — анатомы считают зубчатую линию границей между задним проходом и прямой кишкой, хирургическое определение — верхняя граница лобково-прямокишечной мышцы — более клинически релевантное и должно использоваться для отчетности по данным МРТ прямой кишки.

Измерение расстояний от анального края и аноректального перехода на МРТ следует производить примерно вдоль просветного центра прямой кишки и ануса, например, путем выполнения криволинейного измерения в средней сагиттальной плоскости.

• разграничение рака прямой кишки и сигмовидной кишки важно, поскольку значительно различаются подходы к лечению: рутинным лечением рака сигмовидной кишки является предварительная резекция, в то время как опухоли прямой кишки подвергаются дифференцированному лечению в зависимости от степени риска (только хирургическое, либо неоадъювантная ХЛТ с последующей резекцией)

• опухоли выше уровня ректосигмоидного перехода с нижней границей, начинающейся проксимальнее начала сигмовидной кишки, считаются опухолями сигмовидной кишки

Размер опухоли

Согласно системе стадирования UICC/AJCC, размер опухоли сам по себе не считается отдельным прогностическим фактором рака прямой кишки и, следовательно, не учитывается при определении стадии.

Следует указывать наибольший продольный размер опухоли, то есть краниокаудальную протяженность опухоли вдоль длинной оси кишки, поскольку это влияет на планирование лечения с точки зрения длины кишки, подлежащей резекции, или области, подлежащей облучению.

• опухоли размером более 15см классифицируются и лечатся как рак толстой кишки

Положение относительно переходной складки брюшины

Опухоль может располагаться: (1) полностью ниже, (2) полностью выше или (3) пересекать уровень складки.

Переходная складка представляет собой тонкий слой висцеральной брюшины, разделяющий вне- и внутрибрюшинную части прямой кишки; на МРТ в аксиальной плоскости она обычно имеет V-образную форму (или вид крыла чайки, поэтому ее иногда называют «признаком чайки»); в сагиттальной плоскости она расположена на уровне верхушки семенных пузырьков у мужчин и на уровне Дугласова пространства у женщин.

Для опухолей Т3 классификация опухоли как внебрюшинная (ниже перитонеальной складки) или внутрибрюшинная (на уровне или выше перитонеальной складки) важна для прогнозирования потенциального внутрибрюшинного распространения заболевания. Переходная складка брюшины имеет косую конфигурацию; ее нижняя точка расположена спереди, а самая высокая точка — сзади (черная пунктирная линия). Передняя часть (розовая стрелка) обычно хорошо видна на МРТ, тогда как задняя (синяя стрелка) обычно не прослеживается. Ниже перитонеальной складки МРФ (зеленая линия) полностью окружает прямую кишку в косой конфигурации. Опухоли, расположенные более краниально, будут окружены МРФ в различной степени (схемы поперечного сечения). Поражения, расположенные ниже перитонеальной складки, являются внебрюшинными (зеленая линия), а над складкой — внутрибрюшинными (желтая линия). Поскольку задняя часть прямой кишки остается внебрюшинной в более краниальном положении, чем передняя, высоко расположенная опухоль сзади (дольчатая форма на иллюстрации) может быть внебрюшинной, несмотря на то, что она находится краниальнее перитонеальной складки. В целом, расстояние до МРФ указывается для внебрюшинных опухолей.

Морфология опухоли

• Циркулярная – опухоль охватывает всю окружность просвета прямой кишки.
• Полуциркулярная —  частично охватывает окружность просвета, часто более 90°, но менее 360°. Эти опухоли обычно имеют завернутые края и изъязвления в центре. Часто самая глубокая экстрамуральная инвазия происходит вблизи центральной опухолевой язвы.
• Полиповидная — представляет собой внутрипросветное опухолевое выпячивание, прикрепленное к стенке прямой кишки широким основанием («сидячее») или ножкой, и обычно охватывающие менее 90° окружности просвета. Внутри ножки могут быть видны сосуды. По сравнению с циркулярной или полуциркулярной, полипоидная морфология часто связана с более низкими клиническими стадиями новообразования, такими как аденома, внутрислизистая аденокарцинома (поражение собственной пластинки слизистой оболочки, ранее называемая карциномой in-situ) или T1/2, если она злокачественная.

Состав опухоли

Описание состава опухоли важно, поскольку муцинсодержащие карциномы прямой кишки связаны с микросателлитной нестабильностью, мутациями BRAF и KRAS, а также сверхэкспрессией MUC-2 — генетическими состояниями, которые могут иметь значение для лечения. Муцинозные аденокарциномы имеют худший прогноз и обычно хуже реагируют на неоадъювантное лечение.

Определение этих опухолей основано на процентном соотношении муцина, выявленном при гистологии (когда > 50% объема опухоли состоит из внеклеточного муцина). При визуализации его определить сложно, поэтому рекомендуется документировать степень содержания по категориям: (1) отсутствие муцина, (2) небольшое количество муцина или (3) преимущественно муцин.

• Муцинсодержащий рак прямой кишки демонстрирует высокую интенсивность сигнала на Т2 и может проявляться в двух возможных формах. Более распространенным подтипом является типичная муцинозная карцинома, которая по гистологическим данным состоит более чем на 50% из внеклеточного муцина. Редким подтипом является перстневидно-клеточная карцинома, которая содержит клетки с внутрицитоплазматическим муцином. Оба подтипа связаны с манифестацией в более молодом возрасте, более высокой категорией Т при постановке диагноза, большим риском метахронных метастазов и худшей общей выживаемостью.
• Немуцинозный рак прямой кишки представляет собой опухоли, которые демонстрируют промежуточную интенсивность сигнала на T2 — они составляют большинство аденокарцином прямой кишки.

Т-стадия

Категория Т определяется глубиной проникновения опухоли в стенку прямой кишки и за ее пределы.

• Т1: опухоль инфильтрирует подслизистый слой

• Т2: опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку, которая представляет собой наружный мышечный слой стенки прямой кишки
• Т3: опухоль инфильтрирует субсерозный слой или околокишечную, или параректальную клетчатку, не покрытую брюшиной
  • Т3а: опухоль распространяется <1 мм за пределы собственной мышечной оболочки 
  • T3b: опухоль распространяется на 1–5 мм за пределы собственной мышечной оболочки 
  • T3c: опухоль распространяется на 5–15 мм за пределы собственной мышечной оболочки 
  • T3d: опухоль распространяется на 15 мм за пределы собственной мышечной оболочки 
• Т4: опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину
  • Т4а: опухоль прорастает висцеральную брюшину
  • Т4b: опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры

T1-T2

Различие между опухолями Т1 и Т2 не всегда достоверно на МРТ, за исключением некоторых случаев, когда можно визуализировать четко выраженный подслизистый слой, который на Т2-взвешенных изображениях под опухолью будет выглядеть гиперинтенсивным.

Эндоректальное УЗИ имеет лучшую диагностическую эффективность при различении стадий Т1 и Т2 по сравнению с МРТ прямой кишки. Поэтому опухоли, которые ограничены стенкой кишки, на МРТ обычно группируются как cT1-2.

Ключевым моментом, позволяющим гарантировать, что опухоль остается ограниченной стенкой кишки, является наличие интактной мышечной оболочки, которую можно распознать на МРТ как неповрежденную гипоинтенсивную линию, окружающую прямую кишку.

Т3

Опухоли классифицируются как Т3, когда происходит разрушение собственной мышечной оболочки и распространение опухоли за пределы стенки прямой кишки в мезоректальную клетчатку.

В зависимости от глубины инвазии клетчатки по данным МРТ подразделяется на 4 подкатегории: Т3a (< 1 мм); T3b (2–5 мм); T3c (6–15 мм); T3d (> 15 мм).

Подкатегории опухолей Т3 имеют определенное прогностическое значение, поскольку исследование MERCURY показало, что пациенты со стадиями T3c и T3d (глубина инвазии >5 мм) имеют худший прогноз, чем пациенты со стадиями T3a и T3b (глубина инвазии ≤ 5 мм).

Дифференциация опухолей Т2 от ранних опухолей Т3 может быть затруднена. Проникновение мелких сосудов в
мышечные слои и десмопластическая реакция являются распространенными ошибками, которые могут привести к завышению стадии опухоли.

Дифференциация злокачественных и доброкачественных фиброзных спикуляций:

Чаще самая глубокая экстрамуральная инвазия происходит вблизи центральной опухолевой язвы, у центрального основания опухоли, а не по краям.

Различие на МРТ между заболеванием Т2 и ранним Т3 не так важно для определения выживаемости, как подклассификация опухолей Т3 на основе порога 5 мм. С точки зрения интерпретации, это смещает акцент с дифференциации заболевания Т2 от раннего Т3 к оценке опухолей Т3, выходящих за пределы мышечной оболочки более чем на 5 мм, что является более простой и точной оценкой с помощью МРТ.

Мезоректальная фасция

Прямая кишка и окружающая ее мезоректальная клетчатка окутаны мезоректальной фасцией (MRF). MRF представляет собой тонкую волокнистую структуру, которая образует предполагаемую плоскость резекции при выполнении тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ).

Термин MRF иногда используется как синоним термина «циркулярный край резекции» (CRM), что неверно. MRF — это анатомическая структура, тогда как CRM — это более технический термин, обозначающий край, который хирург создает при выполнении резекции. Поэтому рентгенологам следует избегать использования термина CRM, а описывать опухоль по отношению к MRF.

В случае подозрения на вовлечение MRF пациенты обычно подвергаются неоадъювантному лечению, направленному на уменьшение размера опухоли, увеличение вероятности образования свободного от опухоли края резекции и снижение вероятности местного рецидива.

Статус MRF зависит от кратчайшего расстояния между MRF и наиболее периферическим краем экстрамуральной опухоли прямой кишки, включая экстрамуральную сосудистую инвазию, опухолевые отложения или пораженные лимфатические узлы с нарушением целостности капсулы. Потенциально злокачественные увеличенные лимфатические узлы с гладким краем и явно неповрежденной капсулой, контактирующие с MRF, имеют очень низкий риск поражения края при гистопатологии и поэтому не должны рассматриваться как MRF+.

Рекомендуется использовать в отчете следующие категории статуса MRF: «вовлечена» при расстоянии < 1 мм, «под угрозой» для 1–2 мм и «не вовлечена» при расстоянии > 2 мм.

Проблемы интерпретации, связанные с MRF, зависят от расположения опухоли в верхней, средней или нижней части прямой кишки.

Нижняя часть прямой кишки полностью покрыта мезоректальной фасцией. Опухоли, расположенные в нижнем отделе прямой кишки, имеют более высокий риск поражения MRF. Поскольку MRF проходит по поверхности мышцы, поднимающей задний проход, низкие опухоли прямой кишки, контактирующие с MRF или расположенные в пределах 1 мм от поверхности мышцы, поднимающей задний проход, считаются опухолями с вовлечением MRF.

В верхне- и среднеампулярном отделах (выше перитонеальной складки) MRF присутствует только вдоль задней и заднелатеральной части прямой кишки. Передне-боковые стороны покрыты висцеральной брюшиной. Следовательно, только задние и заднелатеральные опухоли верхних отделов прямой кишки вовлекают MRF. Передние опухоли потенциально вовлекают висцеральную брюшину, что классифицируется как T4a.

Схематический рисунок и образец после ТМЭ, показывающий МРФ (отмечена зеленым на образце), простирающуюся вверх до уровня перитонеальной складки (черная стрелка) спереди. Начиная с этого уровня прямая кишка покрыта брюшиной спереди в среднеампулярном отделе и переднелатерально в верхнеампулярном отделе. Инвазия брюшины, включая перитонеальную складку соответствует заболеванию T4a (a, b). Инвазия МРФ классифицируется как заболевание T3 MRF + . Обратите внимание, что инвазия МРФ может происходить одновременно с инвазией в брюшину, и в этом случае стадия опухоли — T4a MRF + (a)

Т4а — инвазия в брюшину или перитонеальную складку

Простое примыкание опухоли прямой кишки к брюшине не следует рассматривать как перитонеальную инвазию. 

Иллюстрация А демонстрирует опухоль (синяя), примыкающую к брюшине без инвазии. Коррелирующее косое аксиальное изображение, взвешенное по Т2, на МРТ ( С ) демонстрирует высокую опухоль прямой кишки (оранжевый контур), частично окруженную брюшиной (голубая тонкая линия) спереди без утолщения брюшины и без признаков инвазии. На рисунке B показано узловое утолщение брюшины у основания опухоли (синий), соответствующее T4a.  МРТ T2 аксиальное изображение ( D ) демонстрирует циркулярную опухоль (оранжевый контур), узловое утолщение брюшины, распространяющееся латерально вдоль переходной складки брюшины (красные стрелки).

Опухоли Т4а связаны с перитонеальными метастазами.

T4b — инвазия в окружающие органы и/или структуры

Cистема стадирования TNM AJCC/UICC не включает четкого описания того, что охватывается общим термином «структуры» при классификации заболевания T4b.

Междисциплинарная группа экспертов предложила, чтобы стадия T4b включала любую опухоль с прямой инвазией либо в другой орган, либо в любой анатомический компартмент или структуру за пределами мезоректума:

• органы малого таза (матка, яичники, влагалище, простата, семенные пузырьки, мочевой пузырь)
• кости
• поперечно-полосатые/скелетные мышцы (включая наружный анальный сфинктер, лобково-прямокишечную мышцу, мышцу, поднимающую задний проход, запирательную мышцу, грушевидную мышцу и седалищно-копчиковую мышцу)
• мочеточники и уретра
• седалищные или крестцовые нервы
• крестцово-остистые/крестцово-бугорные связки
• любой сосуд за пределами мезоректума
• любая петля тонкой или толстой кишки в малом тазу (отдельно от первичного участка, из которого возникает опухоль)
• любой жир в анатомическом компартменте за пределами мезоректума (т. е. в запирательном, околоподвздошном или седалищно-прямокишечном пространстве)

EMVI — экстрамуральная сосудистая инвазия

• определяется как наличие злокачественных клеток в венах за пределами стенки прямой кишки, наблюдался у 17–50% пациентов с аденокарциномой прямой кишки
• является независимым предиктором местного рецидива, отдаленных метастазов и снижения общей выживаемости
• EMVI с вовлечением крупного сосуда (сосуд ≥ 3 мм) увеличивает риск синхронного метастазирования по сравнению с поражением мелкого сосуда (<3 мм)
• на МРТ EMVI выглядит как опухолевая интенсивность сигнала, распространяющаяся в кровеносный сосуд, с расширением сосуда или инфильтрацией его стенки или без нее

Опухолевые депозиты на МРТ являются спорным вопросом, поскольку предлагаемое определение МРТ не соответствует системе стадирования AJCC 8-го издания. По системе стадирования AJCC они представляют собой опухолевые узелки в мезоректуме без сосудистой, лимфатической или нервной ткани при патологии; при визуализации их трудно отличить от морфологически аномальных лимфатических узлов. Предложенное определение МРТ рассматривает опухолевые депозиты как прогрессирование EMVI, соприкосновение с веной в двух ортогональных плоскостях, сужение опухолевой ткани в вену (появление хвоста кометы) и неравномерность формы являются признаками, более характерными для опухолевых депозитов, чем для лимфатических узлов.

Вовлечение анального сфинктера

Анальный сфинктер состоит из трех слоев:

• внутренний сфинктер: продолжение гладкой мускулатуры прямой кишки

• межсфинктерное пространство: между внутренним и наружным сфинктером

• наружный сфинктер: произвольная поперечно-полосатая (скелетная) мышца; краниально наружный сфинктер продолжается в лобково-прямокишечную мышцу и мышцу, поднимающую задний проход.

Вместе с подвздошно-копчиковой и лобково-копчиковой мышцами лобково-прямокишечная мышца и мышца, поднимающая задний проход, образуют «тазовое дно».

При низком раке прямой кишки отчет МРТ должен включать описание того, какие слои анального сфинктера и/или тазового дна вовлечены, и распространяется ли инвазия на верхнюю, среднюю или нижнюю трети анального канала.

• вовлечение внутреннего сфинктера и межсфинктерного пространства не влияют на Т-стадию
• вовлечение наружного сфинктера, лобково-прямокишечной мышцы или мышц, поднимающих задний проход (= инвазия скелетных мышц), классифицируется как T4b

N-стадия

• Nх: недостаточно данных для регионарных ЛУ
• N0: метастатически пораженные ЛУ не определяются
• N1: метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных ЛУ
  • N1a: метастатическое поражение в 1 регионарном ЛУ
  • N1b: метастатическое поражение в 2–3 регионарных ЛУ
  • N1c: отсутствие пораженных региональных ЛУ и наличие опухолевых депозитов в субсерозном слое, брыжейке, периколитической и мезоректальной клетчатке
• N2: метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ.
  • N2a: метастазы в 4–6 регионарных ЛУ
  • N2b: метастазы в 7 и более регионарных ЛУ

Регионарные лимфатические узлы: 

• мезоректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы

• внутренние подвздошные узлы и запирательные лимфатические узлы
• если опухоль распространяется ниже зубчатой ​​линии, паховые лимфатические узлы также считаются регионарными лимфатическими узлами

Критерии оценки для подозрительных региональных мезоректальных, верхних ректальных и нижних брыжеечных лимфатических узлов  (ESGAR) включают размер короткой оси и морфологические характеристики (неровные границы, неоднородную интенсивность сигнала и округлую форму).

• регионарный лимфатический узел ≥9 мм по короткой оси считается подозрительным независимо от морфологии
• 5–8 мм по короткой оси — необходимо наличие двух дополнительных морфологических критериев  
• < 5 мм по короткой оси — требуется наличие трех дополнительных морфологических критериев

• при наличии муцинозной опухоли прямой кишки подозрительными следует считать все гиперинтенсивные на Т2 узлы, независимо от их размера

Важно помнить, что DWI не может дифференцировать воспалительные и злокачественные узлы и может переоценивать стадию заболевания.

Критерии оценки для подозрительных экстрамезоректальных регионарных лимфатических узлов 

• для внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов, чтобы они считались подозрительными, требуется размер по короткой оси ≥7мм, морфологические особенности не следует принимать во внимание
• критерии размера латеральных узлов применимы в случае опухолей Т3/4, расположенных ниже 8 см от анального края, но их применение должно быть ограничено при ранних опухолях Т1/2 или высоких опухолях прямой кишки, поскольку вероятность латерального узлового распространения при опухолях Т1/2 очень низка

Наличие подозрительного регионарного лимфатического узла (N+/стадия III заболевания) является достаточным доказательством для начала неоадъювантной терапии независимо от Т-стадии.

При стандартной ТМЭ иссекаются только мезоректальные узлы, а при высоких опухолях прямой кишки также иссекаются верхние и нижние брыжеечные узлы. Другие регионарные лимфатические узлы, расположенные латеральнее мезоректума, такие как запирательные и внутренние подвздошные узлы, обычно не иссекаются.

Нерегионарные/отдаленные лимфатические узлы 

• наружные подвздошные, общие подвздошные, парааортальные и паховые узлы (если рак прямой кишки находится выше зубчатой ​​линии)  — их поражение классифицируется как метастатическое заболевание, М1

Нерегионарные лимфатические узлы можно считать подозрительными, если их размер  > 10 мм по короткой оси. Увеличение размеров лимфатического узла не является специфическим показателем злокачественности, поэтому должны учитываться расположение опухоли, ее ожидаемый характер дренажа и злокачественные особенности, такие как аномалия паренхиматозного сигнала, аномальная граница лимфатического узла, асимметрия и сферическая форма.

Если классификация N проводится на МРТ таза, рекомендуется использовать «N +» для аномальных регионарных лимфатических узлов и/или опухолевых депозитов и «N -» при отсутствии поражения регионарных узлов вместо указания подкатегорий N0, N1a, N1b, N1c или N2. Не смотря на то, что специфичность классификации N значительно улучшилась благодаря голландским критериям, ее чувствительность остается посредственной, особенно при поражении небольших лимфатических узлов, и поэтому точная оценка количества затруднена. Кроме того, доказательства эффективности визуализации при дифференциации опухолевого депозита и злокачественного лимфатического узла ограничены.

М-стадия

наличие подозрительных нерегионарных лимфатических узлов и других отдаленных метастазов

• M0: отдаленные метастазы не визуализируются
• M1: отдаленные метастазы
  • M1a: метастазы в 1 орган без поражения брюшины
  • M1b: метастазы в 2-х или более органах без поражения брюшины
  • M1c: метастазы по брюшине определяются отдельно или совместно с другими метастазами в органы

Рак прямой кишки — оценка после ХЛТ

---

Источники

• Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Curvo-Semedo L, Fenlon HM, Gollub MJ, Gourtsoyianni S, Halligan S, Hoeffel C, Kim SH, Laghi A, Maier A, Rafaelsen SR, Stoker J, Taylor SA, Torkzad MR, Blomqvist L. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018 Apr;28(4):1465-1475. doi: 10.1007/s00330-017-5026-2. Epub 2017 Oct 17. Erratum in: Eur Radiol. 2018 Jan 10;: PMID: 29043428; PMCID: PMC5834554.

• MRI for Rectal Cancer: Staging, mrCRM, EMVI, Lymph Node Staging and Post-Treatment Response. David D.B. Bates, Maria El Homsi, Kevin J. Chang, Neeraj Lalwani, Natally Horvat, Shannon P. Sheedy, Published:November 13, 2021 DOI:https://doi.org/10.1016/j.clcc.2021.10.007

• Gollub, M.J., Arya, S., Beets-Tan, R.G. et al. Use of magnetic resonance imaging in rectal cancer patients: Society of Abdominal Radiology (SAR) rectal cancer disease-focused panel (DFP) recommendations 2017. Abdom Radiol 43, 2893–2902 (2018). https://doi.org/10.1007/s00261-018-1642-9

• Lee, S., Kassam, Z., Baheti, A.D. et al. Rectal cancer lexicon 2023 revised and updated consensus statement from the Society of Abdominal Radiology Colorectal and Anal Cancer Disease-Focused Panel. Abdom Radiol 48, 2792–2806 (2023). https://doi.org/10.1007/s00261-023-03893-2

• Kassam, Z., Lang, R., Arya, S. et al. Update to the structured MRI report for primary staging of rectal cancer. Abdom Radiol 47, 3364–3374 (2022). https://doi.org/10.1007/s00261-022-03612-3

• MRI Staging in an Evolving Management Paradigm for Rectal Cancer, From the AJR Special Series on Cancer Staging   Authors: Harmeet Kaur, MD, Helena Gabriel, MD, Melissa Taggart, MD, Hyunseon C. Kang, MD, PhD, Tsuyoshi Konishi, MD, PhD, Gaiane M. Rauch, MD, PhD, Sunil Krishnan, MBBS, MD, and George Chang, Volume 217, Issue 6   https://doi.org/10.2214/AJR.21.25556

• Staging and Restaging of Rectal Cancer with MRI: A Pictorial Review  Adam Wetzel , Satish Viswanath , Emre Gorgun , Ilker Ozgur , Daniela Allende , David Liska , Andrei S Purysko https://doi.org/10.1053/j.sult.2022.06.003

• MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques, and Management  Natally Horvat , Camila Carlos Tavares Rocha, Brunna Clemente Oliveira, Iva Petkovska, Marc J. Gollub https://doi.org/10.1148/rg.2019180114

• Bogveradze, N., Snaebjornsson, P., Grotenhuis, B.A. et al. MRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planning. Insights Imaging 14, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13244-022-01348-8

• KSAR Study Group for Rectal Cancer. Essential Items for Structured Reporting of Rectal Cancer MRI: 2016 Consensus Recommendation from the Korean Society of Abdominal Radiology. Korean J Radiol. 2017 Jan-Feb;18(1):132-151. doi: 10.3348/kjr.2017.18.1.132. Epub 2017 Jan 5. PMID: 28096724; PMCID: PMC5240498. Suthar, M., Baheti, A.D., Ankathi, S.K. et al. MRI features of signet ring rectal cancer. Abdom Radiol 46, 5536–5549 (2021). https://doi.org/10.1007/s00261-021-03250-1
• RadiologyAssistant