- Рекомендации по проведению исследования и требования к стандартному протоколу
- Сроки проведения МРТ для оценки ответа на лечение после ХЛТ
- Пример шаблона структурированного отчета
- Местный статус опухоли
- Мезоректальная фасция (MRF)
- Экстрамуральная сосудистая инвазия (EMVI)
- yN-стадия
Неоадъювантная химиолучевая терапия (НХЛТ) в настоящее время рекомендуется при местно-распространенной (Т3 или Т4) аденокарциноме прямой кишки независимо от статуса лимфатических узлов, а также при опухолях Т1 или Т2 с поражением локорегионарных лимфатических узлов. Пациенты с низкими аденокарциномами Т1 и Т2, поражающими анальный сфинктер, также могут получить пользу от НХЛТ независимо от их узлового статуса в попытке достичь полного клинического ответа и избежать хирургического вмешательства.
Оценка лечебного эффекта, достигнутого в результате НХЛТ, имеет прогностическое значение и позволяет индивидуально планировать вид и объем дальнейшего хирургического вмешательства, вплоть до полного
отказа от него в пользу тактики активного динамического наблюдения.
После НХЛТ примерно у 50–60% пациентов наблюдается снижение стадии, а у 15–30% достигается патологический полный ответ.
Возобновление роста опухоли происходит у 2,8–34% пациентов, находящихся под активным динамическим наблюдением, и большинство рецидивов происходит в первые 2 года после завершения неоадъювантной терапии. Продолженный рост возникает во внутрипросветной части ложа первичной опухоли почти у 90% пациентов, у остальных находятся глубоко внутри или за пределами стенки прямой кишки, и в этом случае обнаружение зависит исключительно от МРТ. Спасительная терапия по-прежнему возможна у 88–100% этих пациентов.
Рекомендации по проведению МР-исследования и требования к стандартному протоколу
- те же, что и при первичном стадировании рака прямой кишки
Сроки проведения МРТ для оценки ответа на лечение после химиолучевой терапии
- МРТ следует проводить через 6–8 недель после прекращения ХЛТ и непосредственно перед операцией
- поскольку противоопухолевые эффекты ХЛТ со временем усиливаются, возможно, что больше случаев достижения полного ответа будет выявлено при более длительном времени ожидания после ХЛТ
- пациенты, находящиеся под активным динамическим наблюдением проходят периодические пальцевое ректальное исследование, эндоскопию и ректальную МРТ каждые 3 месяца в течение 1-го года, каждые 4 месяца в течение 2-го года и каждые 6 месяцев с 3-го года после завершения ХЛТ
При оценке ответа после НХЛТ рекомендуется структурированная отчетность, которая должна включать основные элементы, перечисленные в шаблоне ниже:
Местный статус опухоли
Спектр изменений на Т2-ВИ после НХЛТ включает уменьшение объема опухоли, развитие гипоинтенсивных фиброзных изменений в ложе опухоли и полную нормализацию слоев стенки прямой кишки без признаков опухоли или фиброза (рубца).
Муцинозную трансформацию в преимущественно немуцинозных опухолях следует считать хорошим прогностическим признаком.
Для остаточной опухоли характерна промежуточная интенсивность сигнала на Т2 (с гипоинтенсивными фиброзными изменениями или без них) в ложе опухоли.
Наличие плотного и толстого фиброзного рубца в ложе опухоли считается хорошим ответом.
Оценка на DWI является бинарной, при которой ограничение диффузии (высокая интенсивность сигнала на DWI и соответствующая низкая интенсивность сигнала на ADC) указывает на остаточную опухоль, а её отсутствие указывает на хороший ответ.
Ответ опухоли на ХЛТ можно оценить путем определения степени регресса опухоли на основе МРТ (mrTRG) с использованием установленной системы оценки и Т-стадирования после лечения (ymrT).
| Оценка | Ответ | MERCURY (2016) |
| mrTRG 1 | Полный ответ | Линейный/серповидный рубец диаметром 1–2 мм только в слизистой или подслизистой, или нормализация стенки кишки. |
| mrTRG 2 | Хороший ответ | Плотный фиброз, отсутствие очевидной остаточной опухоли, что означает минимальную остаточную болезнь или отсутствие опухоли. |
| mrTRG 3 | Умеренный ответ | > 50% фиброза/муцина и видимая опухоль с промежуточной интенсивностью сигнала |
| mrTRG 4 | Небольшой ответ | Небольшие участки фиброза/муцина, преобладает опухоль. |
| mrTRG 5 | Нет ответа | Промежуточная интенсивность сигнала, внешний вид такой же, как у исходной опухоли/продолженный рост опухоли. |
В отличие от 5-балльной системы оценки mrTRG, ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) предложили трехэтапную классификацию:
- полный ответ — полностью нормализованная стенка
- полный или почти почти полный ответ — фиброз стенки без видимой остаточной массы
- остаточная опухоль — остаточная масса (и/или фокальный высокий сигнал на DWI)
А. Полный ответ на основе ESGAR: полностью нормализованная стенка прямой кишки на месте опухоли (стрелка).
B. mrTRG 1: линейный/серповидный рубец в слизистой/подслизистой (стрелка), который соответствует фиброзу стенки без видимой остаточной массы по ESGAR.
C. mrTRG 2: плотный фиброзный рубец без промежуточной интенсивности сигнала опухоли (стрелка), что также соответствует фиброзу стенки без видимой остаточной массы по ESGAR.
D. mrTRG 3: более 50% участков с фиброзом и видимый промежуточный сигнал опухоли (стрелки), что соответствует остаточной массе по ESGAR.
E. mrTRG 4: несколько участков с фиброзом и в основном промежуточный сигнал опухоли (стрелки), что также соответствует остаточной массе по ESGAR.
В 2023 году обществом абдоминальной радиологии, специализирующемся на колоректальном и анальном раке (SAR DFP), была введена новая терминология для облегчения точной и понятной характеристики морфологического ответа. Согласно этой терминологии, ответ на лечение при повторном стадировании подразделяется на полный ответ (CR), почти полный ответ (nCR) или неполный ответ (iCR).
- CR — исчезновение промежуточного сигнала на Т2, что указывает на значительное уменьшение размера опухоли и предполагает хороший ответ на лечение. На Т2 может быть представлен в виде линейного или серповидного рубца в слизистой/подслизистой или даже в виде нормализации стенки прямой кишки, на DWI — отсутствие ограничения диффузии.
- nCR — переходное состояние между CR и другими ответами, при этом очевиден существенный регресс. Термин nCR появился недавно, благодаря наблюдению, что значительная часть пациентов, которые демонстрируют очень хорошие, но неполные ответы во время первой оценки, в конечном итоге достигают CR, при более длительном интервале перед повторной оценкой. При nCR сохраняются следы ограничения диффузии после НХЛТ, что подчеркивает продолжающиеся положительные изменения. В случаях, когда сигнал опухоли или ограничение диффузии сохраняются после одной или двух краткосрочных последующих оценок, случай следует переклассифицировать как iCR и считать непригодным для наблюдения.
- iCR — объем опухоли уменьшается, но заметная остаточная опухоль сохраняется. Этот тип ответа проявляется в виде стойкого ограничения диффузии и сохранения промежуточного сигнала Т2 в ложе опухоли.
Ответы CR, nCR и iCR также зависят от оценки экстраректального поражения. Когда нет лимфатических узлов, EMVI или опухолевых депозитов, ответ классифицируется как CR. В случаях, когда любой из этих факторов попадает в пограничную зону, ответ классифицируется как nCR. Однако, если какой-либо из этих факторов вызывает подозрение, ответ считается iCR.
(b) mrTRG3 или выше, что указывает на наличие остаточной промежуточной интенсивности сигнала «опухоли» на T2;
(с) Остаточная высокая интенсивность сигнала в ложе опухоли при DWI.
Почти полные ответы попадают в группу хороших ответов, поэтому можно ожидать значительного уменьшения объема опухоли, но пороговое значение не установлено (d).
(e) На Т2 они включают mrTRG2 — рубец с «плотным фиброзом» — и mrTRG2/3, в котором все еще может быть виден крошечный фокус остаточного промежуточного сигнала;
(f) Также может присутствовать небольшой остаточный фокус высокой интенсивности сигнала на DWI с высоким значением b.
Полные ответы характеризуются значительным уменьшением размера опухоли, > 70–89% (g) .
(h) на Т2 они могут проявляться как mrTRG1, характеризующимся наличием линейного/серповидного гипоинтенсивного рубца диаметром 1–2 мм на внутрипросветной части ложа опухоли или нормализацией стенки прямой кишки; они также могут иметь положительный признак расщепленного рубца;
(i) Высокой интенсивности сигнала в ложе опухоли при DWI не ожидается.
Новая терминология объединяет пациентов с CR и nCR вместе, поскольку обе эти категории могут получить пользу от активного наблюдения, что может привести к улучшению результатов лечения. В большинстве случаев, классифицированных как CR и nCR (от 73 до 99%), обычно происходит переход в CR во время краткосрочных последующих оценок, проводимых в течение 6–12 недель после НХЛТ.
Пациенты, у которых наблюдается iCR или нет ответа на МРТ, не являются идеальными кандидатами на нехирургическое лечение. Эти показатели связаны с неоптимальными ответами, что потенциально требует альтернативных терапевтических стратегий.
При низких опухолях важно оценить взаимосвязь между опухолью и комплексом анального сфинктера, особенно при принятии решения о возможности сфинктеросохраняющей операции.
аксиальном Т2 после завершения НХЛТ виден тонкий гипоинтенсивный рубец на месте опухоли (стрелка). На диффузионно-взвешенных изображениях не было обнаружено ограничения диффузии, а при эндоскопии не было обнаружено остаточной опухоли (не показано).
была выявлена.
демонстрирует практически циркулярную низкую опухоль прямой кишки средней интенсивности (стрелка). (В) На аксиальном Т2 после завершения НХЛТ виден толстый гипоинтенсивный рубец на месте опухоли (стрелка). (CD) На DWI и ADC-карте ограничение диффузии. Остаточная злокачественная опухоль была выявлена при эндоскопии (не показано), и пациенту было выполнено тотальное мезоректальное иссечение.
НХЛТ. (А) Базовое аксиальное Т2 показывает полуциркулярную низкую опухоль прямой кишки со средней интенсивностью сигнала (стрелка). (В) На аксиальном Т2 после завершения НХЛТ виден небольшой гипоинтенсивный фиброзный рубец
на месте опухоли (пунктирная стрелка) с большей областью промежуточной интенсивности сигнала (стрелка). (CD) Ограничение диффузии в нефиброзной части опухоли. Остаточная злокачественная опухоль была выявлена при эндоскопии (не показано), и пациенту было выполнено тотальное мезоректальное иссечение.
Муцинозные опухоли обычно демонстрируют относительно плохой ответ на ХЛТ. Кроме того, оценка реакции муцинозных опухолей на МРТ сложна, поскольку они обычно не демонстрируют или демонстрируют лишь небольшое уменьшение размеров после ХЛТ, а также потому, что сохраняется высокая интенсивность сигнала, независимо от гистопатологической степени жизнеспособных остаточных опухолевых клеток внутри муцина.
Пример Т2-взвешенных изображений пациентки с муцинозной аденокарциномой прямой кишки до (а) и после ХЛТ (b).
Опухоль представляет собой круглую массу с отчетливо высокой интенсивностью сигнала Т2. Обратите внимание на обширное вовлечение MRF спереди (стрелки). После ХЛТ объем и морфология поражения на МРТ практически не изменяются. На МРТ трудно отличить стерилизованный муцин от муцина, все еще содержащего жизнеспособные опухолевые клетки.
Гистопатология показала персистирующую опухоль ypT3N2.
Признак расщепленного рубца (split scar sign)
Признак расщепленного рубца имеет очень высокую специфичность (97%) и положительную прогностическую ценность (93/94%) для устойчивого полного ответа.
Cхемы и примеры положительных (mrSSS+) и отрицательных (mrSSS-) случаев признака расщепленного рубца. Признак расщепленного рубца следует оценивать на T2 с высоким разрешением. Его считают положительным (mrSSS+) при наличии внутреннего, заметно гипоинтенсивного на Т2, равномерного слоя ткани в месте расположения опухоли (соответствует фиброзированной подслизистой оболочке, покрытой нормальной слизистой оболочкой или оголенной при наличии изъязвления), гомогенного слоя промежуточной интенсивности сигнала под ним (соответствует заметно утолщенной и частично фиброзированной собственной мышечной оболочке). Снаружи обычно выявляется гипоинтенсивный на Т2 слой различной регулярности и толщины, соответствующий периректальному фиброзу. Однако он может отсутствовать, особенно при опухолях ранних стадий (а). В муцинозных опухолях или опухолях, которые реагируют муцинозной дегенерацией, промежуточная интенсивность сигнала может заменяться высокой интенсивностью сигнала, что соответствует накоплению муцина (b). Сосуды могут проходить сквозь внешний гипоинтенсивный слой в положительных случаях (стрелка на с), но признак считается отрицательным (mrSSS-), когда внутренний (стрелка на d) или внешний гипоинтенсивный слои выпячиваются или прерываются промежуточной интенсивностью сигнала, когда рубец однородно гипоинтенсивный (d) или когда рубец имеет неоднородный и дезорганизованный вид (е)
Мезоректальная фасция (MRF)
При исходной МРТ, когда кратчайшее расстояние между опухолью и МРФ составляет ≤ 1–2 мм, считается, что она находится под угрозой или вовлечена.
Появление жировой прослойки между опухолью и МРФ при повторной оценке после НХЛТ имеет положительную прогностическую ценность до 90% для чистого края резекции при патологоанатомическом исследовании, что может способствовать переходу к менее инвазивным хирургическим подходам. И наоборот, когда к МРФ прилежит плотный гипоинтенсивный фиброз или промежуточная интенсивность сигнала опухоли, МРФ следует считать вовлеченной в обоих случаях, даже несмотря на то, что вероятность присутствия опухоли при патологической оценке ниже для первого (около 50%) по сравнению со вторым (около 90%), поскольку отличить чисто фиброзную ткань от фиброза с остаточными опухолевыми клетками сложно.
Если инфильтрация/пенетрация МРФ фиброзной или опухолевой тканью присутствует наряду с фиброзным утолщением самой МРФ, предполагается более высокий риск вовлечения pCRM после ХЛТ по сравнению с ситуацией, когда фиброзные изменения или пролеченная опухоль прилежат к МРФ без утолщения самой фасции.
У пациента в верхнем ряду имеется опухоль средней части прямой кишки, которая прорастает в MRF спереди (стрелки
a ). После ХЛТ ( b ) опухоль отступила от MRF, остались лишь небольшие фиброзные тяжи по направлению к фасции.
Незначительные фиброзные волокна (или свободная жировая прослойка) являются признаками, указывающими на высокую вероятность отсутствия поражения MRF, что было подтверждено при гистопатологии после операции у этого пациента.
У пациентки в нижнем ряду имеется опухоль средней части прямой кишки с обширной инвазией MRF на левой боковой стороне (белая линия на с ). После ХЛТ (d) опухоль уменьшилась в объеме, но все еще имеется изоинтенсивное поражение, окруженное гипоинтенсивным фиброзом, вовлекающим MRF от 1 до 4 часов (стрелки на d ). Этот тип диффузной инфильтрации MRF надежно предсказывает стойкое поражение фасции, что было подтверждено при гистопатологии после операции у этого пациента.
Экстрамуральная сосудистая инвазия (EMVI)
Наличие отека, десмопластической реакции и воспалительных изменений может ограничивать эффективность МРТ в выявлении жизнеспособной опухолевой ткани в пределах EMVI или в опухолевых депозитах.
ymrEMVI определяется как положительный, когда на обработанном участке опухоли в экстрамуральной венозной структуре обнаруживаются минимальные или менее 25% фиброзные изменения (на практике оценка процента конверсии в фиброз может быть затруднена, остаточная промежуточная интенсивность сигнала на Т2 и сохраняющееся ограничение диффузии в пределах EMVI после НХЛТ указывает на жизнеспособную опухоль и соответственно плохой или неполный ответ). Для оценки реакции опухолевых депозитов можно применять аналогичные критерии.
Поскольку персистенция ymrEMVI после ХЛТ может увеличивать риск метастатического заболевания, она является независимым отрицательным прогностическим маркером безрецидивной выживаемости.
yN-стадия
Точность МРТ при оценке мезоректальных лимфатических узлов после ХЛТ намного выше, чем при первичном стадировании.
При повторной МРТ отсутствие каких-либо обнаруживаемых мезоректальных лимфатических узлов на DWI может исключить наличие поражения узлов при резекции (прогностическая ценность отрицательного результата и чувствительность 100%).
Когда мезоректальные лимфатические узлы идентифицируются при МРТ после НХЛТ, размер является лучшим предиктором опухолевого поражения, чем морфологические критерии.
Для диагностики мезоректальных узлов yN+ после ХЛТ используется отсечка ≥5 мм (по короткой оси).
Латеральные лимфатические узлы (7 мм или более по короткой оси на исходном уровне), с размером >4мм (для внутренних подвздошных ) и >6мм (для запирательных) после НХЛТ, считаются подозрительными, и этим пациентам показана диссекция тазовых лимфатических узлов. Эти критерии размера лимфатических узлов боковой стенки таза применимы только для пациентов с исходной высокой вероятностью поражения лимфатических узлов (т. е. опухоль Т3 или Т4 с нижним полюсом <8см от анального края; опухоли в нижней и средней части прямой кишки) и без известных отдаленных метастазов.
Муцинозные лимфатические узлы — после НХЛТ лимфатические узлы могут демонстрировать постоянную высокую интенсивность сигнала, вторичную по отношению к клеточному или бесклеточному муцину, который может содержать или не содержать остаточные злокачественные клетки. Дифференциация клеточного и бесклеточного муцина с помощью современных методов визуализации невозможна.
Источники
Restaging MRI of Rectal Adenocarcinoma after Neoadjuvant Chemoradiotherapy: Imaging Findings and Potential Pitfalls . Muhammad O. Awiwi et al in RadioGraphics vol. 43(4) (2023.04) DOI: 10.1148/rg.220135 (https://doi.org/10.1148/rg.220135)
Miranda, J.; Causa Andrieu, P.; Nincevic, J.; Gomes de Farias, L.d.P.; Khasawneh, H.; Arita, Y.; Stanietzky, N.; Fernandes, M.C.; De Castria, T.B.; Horvat, N. Advances in MRI-Based Assessment of Rectal Cancer Post-Neoadjuvant Therapy: A Comprehensive Review. J. Clin. Med. 2024, 13, 172. https://doi.org/10.3390/jcm13010172
Seo N, Kim H, Cho MS, Lim JS. Response Assessment with MRI after Chemoradiotherapy in Rectal Cancer: Current Evidences. Korean J Radiol. 2019 Jul;20(7):1003-1018. https://doi.org/10.3348/kjr.2018.0611
Santiago, I., Rodrigues, B., Barata, M. et al. Re-staging and follow-up of rectal cancer patients with MR imaging when “Watch-and-Wait” is an option: a practical guide. Insights Imaging 12, 114 (2021). https://doi.org/10.1186/s13244-021-01055-w
MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques, and Management Natally Horvat , Camila Carlos Tavares Rocha, Brunna Clemente Oliveira, Iva Petkovska, Marc J. Gollub https://doi.org/10.1148/rg.2019180114
Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Curvo-Semedo L, Fenlon HM, Gollub MJ, Gourtsoyianni S, Halligan S, Hoeffel C, Kim SH, Laghi A, Maier A, Rafaelsen SR, Stoker J, Taylor SA, Torkzad MR, Blomqvist L. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018 Apr;28(4):1465-1475. doi: 10.1007/s00330-017-5026-2. Epub 2017 Oct 17. Erratum in: Eur Radiol. 2018 Jan 10;: PMID: 29043428; PMCID: PMC5834554.
Lambregts, D.M.J., Boellaard, T.N. & Beets-Tan, R.G.H. Response evaluation after neoadjuvant treatment for rectal cancer using modern MR imaging: a pictorial review. Insights Imaging 10, 15 (2019). https://doi.org/10.1186/s13244-019-0706-x
Santiago, I., Barata, M., Figueiredo, N. et al. The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancer. Eur Radiol 30, 224–238 (2020). https://doi.org/10.1007/s00330-019-06348-9
