Анатомия анального канала
Анальный канал простирается от аноректального соединения до анального края и имеет длину примерно от 3,5 до 5 см.
Анальный край представляет собой круглый край пигментированной кожи со складками, окружающими анус.
Анальный канал состоит из внутреннего сфинктера и комплекса наружного сфинктера. Внутренний сфинктер является дистальным продолжением внутреннего циркулярного мышечного слоя прямой кишки, тогда как комплекс наружного сфинктера включает нижнее слияние мышц, поднимающих задний проход, лобково-прямокишечные мышцы и глубокие, подкожные, поверхностные мышцы наружного сфинктера. Оба сфинктера разделены жировым межсфинктерным пространством.
Анатомия анального канала. ( А ) Т2-взвешенное аксиальное изображение: 1 = внутренний сфинктер (низкий-промежуточный сигнал), 2 = жировое межсфинктерное пространство (высокий сигнал), 3 = наружный сфинктер (низкий сигнал, белая стрелка); ( В ) Т2-взвешенное корональное изображение: 1 = мышца, поднимающая задний проход, 2 = лобково-прямокишечная мышца, 3 = наружный сфинктер, 4 = внутренний сфинктер.
Значимым маркером анального канала является зубчатая линия, разделяющая верхнюю часть, выстланную переходной зоной или железистой слизистой оболочкой прямой кишки, и нижнюю часть, выстланную неороговевающим плоским эпителием. Несмотря на то, что зубчатая линия не видна на МРТ, ее расположение можно приблизительно определить, разделив анальный канал на трети. Она расположена на границе верхней трети и нижних двух третей канала.
Требования к стандартному протоколу МРТ:
- никакой специальной подготовки пациента обычно не требуется
- оптимальная напряженность магнитного поля томографа не менее 1,5Тл
- используется поверхностная фазированная катушка, применение эндоректальной катушки не рекомендуется
- протоколы МРТ должен включать Т2-взвешенные последовательности высокого разрешения в трех плоскостях, при этом корональные и аксиальные серии планируются параллельно и перпендикулярно длинной оси анального канала; толщина среза 3мм с небольшим полем обзора
- Т2 или Т1 с большим полем обзора от бифуркации аорты и до паховых областей для оценки лимфатических узлов
- DWI в большей степени полезны при рестадировании, для дифференциации предполагаемых небольших остаточных/рецидивирующих опухолей от изменений, связанных с ХЛТ
- Т1 с контрастным усилением, как и при ректальной визуализации, не является обязательной, но может быть полезна для характеристики опухоли или другой патологии анального канала (например, для выявления свищевых ходов)
- полосы насыщения, расположенные над передней стенкой таза для уменьшения артефактов от дыхательных движений, следует удалить или переместить, чтобы лучше оценить паховые л/у
Стадирование TNM
Американский объединенный комитет по раку (AJCC) рекомендует классифицировать опухоли с условным центром более чем на 2 см выше зубчатой линии как низкие карциномы прямой кишки, тогда как остальные опухоли следует стадировать как рак анального канала. Однако на практике определить точное место происхождения бывает затруднительно.
Гистологическое исследование опухоли перед оценкой TNM имеет важное значение для правильного определения стадии с помощью визуализации.
Практически все виды рака анального канала являются плоскоклеточными, ороговевающими или неороговевающими, в зависимости от их происхождения ниже или выше зубчатой линии, и имеют сходное биологическое поведение.
Т-стадия
Т-стадии рака анального канала устанавливается посредством оценки максимального диаметра опухоли.
- Т1 — макисмальный размер менее 2 см
- Т2 — от 2 до 5 см
- Т3 — более 5 см
- Т4 — поражают другие органы или структуры, такие как простата и семенные пузырьки, половой член, влагалище, шейка матки/матка, яичники, мочеточники и уретра, кости, нервы и сосуды, а также поперечно-полосатые мышцы (например, мышцы боковой стенки таза).
ESMO (Европейское общество медицинской онкологии) определило, что на классификацию стадии Т4 рака анального канала не влияет инвазия наружного и/или внутреннего анального сфинктера, лобково-прямокишечной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, стенки прямой кишки или перианальной кожи.
При карциноме анального края поражение Т4 определяется инвазией в более глубокие структуры, такие как скелетные мышцы или хрящи.
N-стадия
- N0 — отсутствие метастазов в регионарных узлах
- N1a – поражение паховых, мезоректальных или внутренних подвздошных л/у
- N1b — поражение наружных подвздошных л/у
- N1c – поражение как наружных подвздошных л/у, так и л/у N1a.
Поражение л/у при анальных карциномах зависит от того, расположена ли первичная опухоль ниже или выше зубчатой линии. Первичные опухоли, расположенные ниже зубчатой линии, часто поражают наружные подвздошные, поверхностные и глубокие паховые узлы, тогда как опухоли, расположенные выше зубчатой линии, с большей вероятностью имеют поражение мезоректальных и внутренних подвздошных узлов. Однако опухоли, пересекающие зубчатую линию, могут метастазировать в любую из этих групп л/у.
Лимфатические узлы запирательной области относятся к внутренней подвздошных группе и поэтому классифицируются как N1a.
Определение стадии лимфатических узлов с помощью МРТ и КТ может быть затруднено. Достаточные научные данные относительно критериев визуализации узловой стадии рака анального канала отсутствуют.
Некоторые авторы советуют применять критерии, используемые для рака прямой кишки, и для стадирования рака анального канала.
Мезоректальные и верхние ректальные (любой из следующих вариантов):
- диаметр короткой оси ≥ 9 мм
- диаметр короткой оси 5–8 мм И ≥ 2 подозрительных морфологических признаков
- диаметр короткой оси < 5 мм И 3 подозрительных морфологических признака
* подозрительные морфологические критерии: круглая форма, неровная граница, неоднородный сигнал
Внутренние подвздошные и запирательные: диаметр короткой оси ≥ 5 мм
Паховые лимфатические узлы (глубокие и поверхностные):
- ВИЧ «-»: диаметр короткой оси ≥ 1 см.
- ВИЧ «+»: диаметр по короткой оси ≥ 1 см и асимметрия
Наружные и общие подвздошные узлы: диаметр короткой оси ≥ 1 см
Другие заявленные критерии включают в себя:
Короткая ось > 1 см для мезоректальных узлов
Короткая ось > 1,5 см для других узлов
Наличие плоскоклеточной инвазии в узлах часто приводит к некрозу или гетерогенности, при этом метастатические узлы демонстрируют интенсивность сигнала, аналогичную интенсивности сигнала первичной опухоли. Неровный контур или спикулообразный край, округлая форма и сильное усиление узла являются полезными признаками, предполагающими его поражение.
Наиболее точным методом определения узловой стадии является ПЭТ-КТ c 18F-ФДГ с чувствительностью 56–99% и специфичностью 90–100%
M-стадия
- М0 — отсутствие отдаленных метастазов
- М1 — отдаленные метастазы
По данным литературы, примерно 6% раков анального канала на момент постановки диагноза являются метастатическими. Наиболее частыми локализациями отдаленных метастазов являются парааортальные и общие подвздошные л/у, а также печень и легкие.
Рекомендуемым методом определения стадии M при анальном раке является ПЭТ-КТ, поскольку почти все анальные раки представляют собой плоскоклеточный рак, который демонстрирует явно повышенное метаболическое поглощение ФДГ при ПЭТ. В качестве альтернативы можно выполнить КТ грудной клетки и брюшной полости.
Пример структурированного отчета
Оценка после химиолучевой терапии
Подавляющее большинство случаев анального рака подвергаются радикальной ХЛТ, которая приводит к полной ремиссии у ± 80–90% пациентов.
Оценка после ХЛТ проводится через 6–10 недель после завершения ЛТ (ESMO рекомендует клиническую оценку ответа через 8 недель после ХЛТ с последующим наблюдением через 3–6 месяцев в течение 2-летнего периода). На этой стадии обычно наблюдается положительный ответ, но возможно наличие остаточной опухоли, поскольку для проявления максимального ответа может потребоваться до 6 месяцев после завершения лечения.
Основная цель повторного стадирования — выявить пациентов, у которых все еще имеется остаточная жизнеспособная опухоль и которые требуют дополнительной хирургической резекции.
Отчет должен включать:
- описание степени фиброзной трансформации ложа опухоли
- оценку вероятности наличия остаточной жизнеспособной или рецидивирующей опухоли на фоне фиброза
- описание размера оставшихся лимфатических узлов и того, как они изменились в размере по сравнению с предыдущим исследованием
Во время повторной оценки DWI особенно полезны для обнаружения остаточной опухоли. Отсутствие промежуточного или гиперинтенсивного сигнала на T2 и ограничения диффузии на DWI являются признаками, которые позволяют с высокой вероятностью прогнозировать полный ответ.
Рестадирование остаточной опухоли может быть выполнено с использованием тех же стадий TNM, которые используются для первичного стадирования.
Местный рецидив
Рецидив определяется как подтвержденное биопсией повторное появление опухоли или регионарных лимфатических узлов после первоначального полного ответа, по крайней мере, через 6 месяцев после окончания ЛТ.
Около половины всех рецидивов возникают в течение 2 лет после лечения и локализуются вблизи первичного очага заболевания или в параректальных, пресакральных, паховых л/у и цепочках внутренних подвздошных л/у.
Базалоидные подтипы рака, опухоли более высокой стадии (размером более 4 см, с поражением л/у) и ВИЧ-положительные пациенты имеют более высокий риск местного рецидива.
Источники
Гордеев, С. С., и др. «Практические рекомендации по лечению рака анального канала и кожи перианальной области». Malignant tumours, т. 11, вып. 3s2-1, ноябрь 2021 г., сс. 422–30. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.18027/2224-5057-2021-11-3s2-24.
Congedo, Alessio, и др. «An Updated Review on Imaging and Staging of Anal Cancer—Not Just Rectal Cancer». Tomography, т. 9, вып. 5, сентябрь 2023 г., сс. 1694–710. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.3390/tomography9050135.
Durot, Carole, и др. «Cancer of the Anal Canal: Diagnosis, Staging and Follow-Up with MRI». Korean Journal of Radiology, т. 18, вып. 6, 2017 г., с. 946. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.3348/kjr.2017.18.6.946.
Golia Pernicka, Jennifer S., и др. «MR Staging of Anal Cancer: What the Radiologist Needs to Know». Abdominal Radiology, т. 44, вып. 11, ноябрь 2019 г., сс. 3726–39. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1007/s00261-019-02020-4.
Kochhar, Rohit, и др. «Imaging of Anal Carcinoma». American Journal of Roentgenology, т. 199, вып. 3, сентябрь 2012 г., сс. W335–44. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.2214/AJR.11.8027.
Matalon, Shanna A., и др. «Anorectal Cancer: Critical Anatomic and Staging Distinctions That Affect Use of Radiation Therapy». RadioGraphics, т. 35, вып. 7, ноябрь 2015 г., сс. 2090–107. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1148/rg.2015150037.
Rao, S., и др. «Anal Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-Up☆». Annals of Oncology, т. 32, вып. 9, сентябрь 2021 г., сс. 1087–100. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.06.015.
