Киотские рекомендации (IPMN)

Около 80% случайно обнаруженных кист поджелудочной железы считаются BD-IPMN и роль рекомендаций заключается в выявлении поражений с риском малигнизации среди огромного числа предполагаемых IPMN в рамках, учитывающих экономические перспективы здравоохранения, особенно у пожилых пациентов.

• Киста поджелудочной железы диаметром >5 мм, сообщающаяся с главным панкреатическим протоком (ГПП), считается BD-IPMN.

• IPMN главного протока (MD-IPMN) характеризуется сегментарным или диффузным расширением ГПП >5 мм без других причин обструкции ГПП.

• Смешанная IPMN соответствует критериям как BD-IPMN, так и MD-IPMN.

Микроскопически IPMN демонстрирует папиллярный рост столбчатых неопластических клеток с гиперсекрецией муцина. IPMN классифицируются патологически как дисплазия низкой степени (LGD), дисплазия высокой степени (HGD) и инвазивная карцинома (IC). HGD эквивалентна «карциноме in situ»

MD-IPMN имеет значительно более высокий риск малигнизации, чем BD-IPMN.

Значение смешанных IPMN остается неясным, поскольку большинство смешанных IPMN на самом деле являются BD-IPMN с расширением ГПП, главным образом из-за гиперсекреции вязкого муцина.

К основным методам визуализации для оценки IPMN относятся МРТ/МРХПГ с контрастным усилением и компьютерная томография с контрастным усилением. Эндо-УЗИ может использоваться для дальнейшего исследования с целью выявления признаков дисплазии высокой степени/инвазивной карциномы, а контрастное усиление повышает его диагностические возможности.

Факторы, предсказывающие наличие дисплазии высокой степени/инвазивной карциномы при IPMN, называются «стигматы высокого риска» и «тревожные признаки».

Алгоритм ведения пациентов с подозрением на IPMN

Стигматы высокого риска

Пристеночный узелок представляет собой выступающее образование в стенке кисты и обычно указывает на неинвазивное поражение, тогда как солидный компонент представляет собой образование в паренхиме поджелудочной железы и указывает на возможное наличие IPMN с малигнизацией или сопутствующей протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. На практике иногда бывает трудно отличить пристеночный узелок от солидного компонента.

Тревожные признаки

Наличие множественных «тревожных признаков» оказывает аддитивное воздействие на риск дисплазии высокой степени/инвазивной карциномы. Zelga и др. сообщили, что риск малигнизации увеличивается ступенчато с увеличением их числа, достигая 22%, 34% и 59% при 1, 2 и 3 «тревожных признаках» соответственно, и достигает 100% у пациентов с 4 и более.

Частота встречаемости мультифокальных BD-IPMN составляет около 20–40 % и большинство этих поражений возникают независимо друг от друга на основе «теории дефекта поля».

Многие отчеты показали, что мультифокальность не увеличивает риск дисплазии высокой степени/инвазивной карциномы в IPMN и поэтому тактика лечения мультифокальных IPMN будет определяться поражениями с самым высоким риском. Если поражение считается показанием к хирургическому вмешательству, то следует попытаться удалить только поражение высокого риска, а остальные следует оставить без лечения, чтобы избежать профилактической тотальной панкреатэктомии. При наличии мультифокальных BD-IPMN и отсутствии показаний к хирургическому вмешательству, наблюдение следует проводить в соответствии с поражением, представляющим наибольший риск.

Одной из уникальных характеристик IPMN является то, что клинически значимые поражения, требующие резекции, могут развиваться в оставшейся части поджелудочной железы даже после частичной панкреатэктомии с отрицательными краями резекции при неинвазивной IPMN, поэтому следует уделять пристальное внимание как оставшейся части поджелудочной железы, так и внепанкреатическим органам во время послеоперационного наблюдения после частичной панкреатэктомии при IPMN. Все резецированные IPMN подвержены риску метахронного развития клинически значимых остаточных поражений поджелудочной железы, и этот риск продолжает увеличиваться через 5 лет после первоначальной операции, поэтому послеоперационное наблюдение следует продолжать до тех пор, пока пациент не станет хирургически непригодным. У пациентов, перенесших тотальную панкреатэктомию по поводу неинвазивного поражения, специфическое наблюдение за IPMN можно прекратить, если в течение 5-летнего послеоперационного наблюдения не будет никаких осложнений.