Рак шейки матки (РШМ) является четвертым по распространенности видом рака у женщин во всем мире. Основным фактором риска является персистирующий вирус папилломы человека (ВПЧ), вызывающий 99% случаев. Другим ключевым фактором риска является ВИЧ, который увеличивает риск РШМ в шесть раз.
ВОЗ классифицирует эпителиальный РШМ на плоскоклеточный (70–80% случаев), железистый (аденокарцинома) (20–25%) и другие эпителиальные (например, аденосквамозные и нейроэндокринные) опухоли.
По рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) стадирование РШМ проводится по классификациям Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) (2018) и Международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM).
Показания к МРТ:
- локорегональное стадирование рака шейки матки
- отбор пациенток для проведения лечения с сохранением фертильности
- оценка ответа опухоли во время и / или после химиолучевой терапии
- оценка известного или предполагаемого местного рецидива
Оборудование и подготовка пациента:
- минимальная рекомендуемая напряженность магнитного поля 1,5 Тесла
- положение пациента на спине, используется поверхностная фазированная катушка
- рекомендуется голодание (4-6ч.)
- нет необходимости планировать МРТ-обследование в зависимости от менструального цикла
- введение спазмолитических средств (бускопан, дротаверин, глюкагон — если их применение не противопоказано по медицинским показаниям) не является обязательным, но может уменьшить артефакты, вызванные перистальтикой
- заполнение влагалища гелем — опционально
Требования к стандартному протоколу МРТ:
Согласно последним рекомендациям ESUR T2 и DWI являются основополагающими последовательностями для оценки РШМ на МРТ, контрастное усиление является необязательным.
T1:
- с или без жироподавления в аксильной плоскости
Т2:
- минимальный набор необходимых ортогональных плоскостей: сагиттальная и косо-аксиальная (перпендикулярно шейке матки)
- Т2 по длинной оси шейки матки — опционально
- рекомендованная толщина среза 4мм или менее
- использование жироподавления не рекомендуется
DWI:
- рекомендуется использовать минимум с двумя значениями b-фактора: 0-50 и 800–1000 с/мм2
- рекомендуется использовать хотя бы одну плоскость: косо-аксиальная плоскость облегчает параллельную интерпретацию и / или объединение с Т2 изображениями
- DWI с малым полем обзора — опционально
Контрастное усиление:
- необязательно, основная роль в исследовательских целях
Рекомендуется использовать аксиальные Т2 и/или DWI от ворот почки до лобкового симфиза (необходимы для оценки парааортальных л/у, а также возможного гидронефроза и костных метастазов)
При первичном стадировании ФДГ-ПЭТ / КТ всего тела рекомендуется для оценки л/у и отдаленных метастазов у пациентов со стадией IB3 (размер опухоли > 4 см) или выше. ФДГ-ПЭТ/КТ также полезна для мониторинга ответа на лечение и рестадирования известного / клинически подозреваемого рецидива.
Стадии рака шейки матки по системе FIGO
Стадия I Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается)
- IА Инвазивная карцинома, диагностирующаяся только микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤ 5 мм
- IА1 Стромальная инвазия ≤ 3 мм
- IА2 Стромальная инвазия > 3 мм, но ≤ 5 мм
- IВ Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм (больше, чем стадия IA), опухоль ограничена шейкой матки
- IВ1 Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм и размером опухоли ≤ 2 см в наибольшем измерении
- IВ2 Инвазивная карцинома размером > 2 см, но ≤ 4 см в наибольшем измерении
- IB3 Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем измерении
Стадия II Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища
- IIА Опухоль поражает до двух третей верхней части влагалища без вовлечения параметрия
- IIА1 Инвазивная карцинома размером ≤ 4 см в наибольшем измерении
- IIА2 Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем измерении
- IIВ С вовлечением параметрия, но без распространения на стенку таза
Стадия III Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или имеется поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов
- IIIА Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
- IIIВ Опухоль распространяется на стенку таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
- IIIС Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухоли
- IIIС1 Поражение только тазовых лимфатических узлов
- IIIС2 Поражение парааортальных лимфатических узлов
Стадия IV Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)
- IVА Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки (инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии)
- IVВ Отдаленные метастазы (включая метастазы в паховых лимфатических узлах, а также на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза; исключены метастазы во влагалище, серозных оболочках органов малого таза и придатках)
Чек-лист при описании рака шейки матки на МРТ
- наибольший размер опухоли
- если планируется лечение с сохранением фертильности необходимо указать расстояние от опухоли до внутреннего зева
- наличие/отсутствие инвазии в параметрий
- инвазия во влагалище (при этом влагалище разделено на верхние две трети и нижнюю треть)
- вовлечение мочеточника, наличие гидронефроза
- инвазия боковой стенки таза
- инвазия в мочевой пузырь / прямую кишку (необходимо различать инвазию стенки от инвазии в слизистую оболочку / просвет)
- лимфаденопатия (тазовая и / или парааортальная)
- образования придатков
- сопутствующие доброкачественные состояния
Стадия I
Стадия I — Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается).
- IA — микроинвазивное поражение — может быть диагностировано только при гистопатологическом анализе, не видно на МРТ
- МРТ органов малого таза все равно выполняется, чтобы убедиться, что поражение не было недооценено, для оценки наличия скрытых поражений и метастазов в л/у (даже несмотря на то, что риск поражения л/у на этой стадии очень низок)
- IB — видно при клинической оценке и визуализации — можно оценить на МРТ
- разделена на три подгруппы в зависимости от размера — ≤ 2 см (IB1), > 2 см, но ≤ 4 см (IB2) и > 4 см (IB3)
Стадия II
Стадия II Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища
- IIА Опухоль поражает до двух третей верхней части влагалища без вовлечения параметрия
- IIА1 Инвазивная карцинома размером ≤ 4 см в наибольшем измерении
- IIА2 Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем измерении
- IIВ С вовлечением параметрия, но без распространения на стенку таза
Горизонтальная линия, проведенная на уровне шейки мочевого пузыря, делит влагалище на верхние две трети и нижнюю треть.
Инвазия в параметрий
Оценка на МРТ зависит от правильной ориентации срезов, полученных перпендикулярно длинной оси шейки матки. В противном случае наличие параметриальной инвазии может быть переоценено или недооценено.
Непрерывный 3-миллиметровый ободок интактной стромы шейки матки с низкой интенсивностью сигнала на Т2 по окружности опухоли (признак гипоинтенсивного обода) на 96-99% специфичен для исключения параметриальной инвазии.
Если имеется замещение стромы шейки матки опухолью на всю толщину, но при этом видимой опухоли в параметрии нет и наружный контур шейки ровный, инвазии параметрия может и не быть.
Инвазию в параметрий следует диагностировать при замещении цервикальной стромы опухолью на всю ее толщину с узловатой или спикулообразной границей опухоль-параметрий с возможным вовлечением параметральных сосудов.
Стадия III
Стадия III Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или имеется поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов
- IIIА Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
- IIIВ Опухоль распространяется на стенку таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
- IIIС Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухоли
- IIIС1 Поражение только тазовых лимфатических узлов
- IIIС2 Поражение парааортальных лимфатических узлов
Нижняя треть влагалища, при оценке на МРТ, представляет собой сегмент стенки ниже уровня основания мочевого пузыря.
Инвазию тазовой стенки следует подозревать при расстоянии 3 мм или менее от опухоли до тазовых мышц или подвздошных сосудов. Гидроуретер или гидронефроз, вторичный по отношению к инвазии мочеточника, является еще одним показателем стадии заболевания IIIB.
Стадия IIIС — поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов (до уровня почечных вен) независимо от размера и распространения первичной опухоли
РШМ сначала распространяется на запирательные, внутренние или наружные подвздошные и пресакральные ЛУ, затем на общие подвздошные и парааортальные ЛУ. Метастазы в парааортальные ЛУ без метастазов в тазовые ЛУ редки.
Первичный критерий диагностики метастазов в ЛУ — диаметр короткой оси ЛУ 10 мм или более. Вспомогательные признаки, независимо от размера ЛУ, включают неоднородный сигнал, сигнал, аналогичный сигналу первичной опухоли, округлую форму, неровные края и наличие некроза.
Метастазы в лимфатические узлы за пределами тазовых и парааортальных областей считаются заболеванием IVB стадии.
Стадия IV
Стадия IV Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)
- IVА Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки (инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии)
- IVВ Отдаленные метастазы (включая метастазы в паховых лимфатических узлах, а также на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза; исключены метастазы во влагалище, серозных оболочках органов малого таза и придатках)
Если происходит потеря нормальной жировой прослойки между шейкой матки и мочевым пузырем или прямой кишкой, или опухоль нарушает нормальную интенсивность сигнала серозной оболочки мочевого пузыря или кишки, но не проникает в просвет, это не стадия IVA.
Об этом поверхностном вовлечении все равно следует сообщить в отчете. Рекомендуется , чтобы поражение слизистой оболочки в этих местах было подтверждено биопсией с цистоскопией или проктоскопией перед назначением стадии IVA.
Стадия IVB — отдаленные метастазы либо путем лимфатического распространения на более отдаленные группы лимфатических узлов (например, в надключичные и паховые), либо, реже, путем гематогенного распространения в кости, легкие, печень.
Оптимальным методом выявления отдаленных метастазов является ПЭТ с ФДГ.
Критерии возможности лечения с сохранением фертильности
Операция по сохранению фертильности (трахелэктомия) может быть предложена отдельным пациенткам с РШМ на ранней стадии на основании критериев, указанных ниже.
- стадия IA1, IA2 или IB1 по FIGO
- размер опухоли менее 2см
- расстояние от опухоли до внутреннего зева ≥ 1 см
- отсутствие параметриальной инвазии
- отсутствие метастазов в лимфатические узлы
Критерии исключения включают определенные гистологические подтипы опухолей. Мелкоклеточная нейротропная, эндокринная, светлоклеточная, злокачественная аденома и аденокарцинома шейки матки желудочного типа считаются неподходящими для трахелэктомии из-за агрессивной природы этих опухолей.
ИСТОЧНИКИ
Lakhman, Yulia, и др. «Staging of Cervical Cancer: A Practical Approach Using MRI and FDG PET». American Journal of Roentgenology, т. 221, вып. 5, ноябрь 2023 г., сс. 633–48. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.2214/AJR.23.29003.
Salib, Miriam Y., и др. «2018 FIGO Staging Classification for Cervical Cancer: Added Benefits of Imaging». RadioGraphics, т. 40, вып. 6, октябрь 2020 г., сс. 1807–22. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1148/rg.2020200013.
Solopova, Solopova A. E., и др. «Magnetic resonance imaging in the initial staging of cervical cancer: updating the 2021 ESUR guidelines». Akusherstvo i ginekologiia, т. 8_2022, август 2022 г., сс. 36–46. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.18565/aig.2022.8.36-46.
Yoon, Seong Kuk, и Dong Won Kim. «MR Imaging for Staging of Cervical Carcinoma: Update». Journal of the Korean Society of Radiology, т. 77, вып. 2, 2017 г., с. 67. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.3348/jksr.2017.77.2.67.
